סרטן השחלה קיים בשכיחות של 1- ל- 70 נשים, וגורם לשיעורי התמותה הגבוהים ביותר מבין מחלות הסרטן הגינקולוגיות. בד בבד, גדל הידע הרפואי לגבי הגורמים למחלה והאפשרויות להקטנת סיכוני התחלואה. על הגילויים האחרונים נמנה הקשר שבין שינויים בחצוצרה לרמת הסיכון, ולכן גם יצאה לאחרונה המלצה חדשה הנוגעת לכריתת חצוצרות מניעתית. על מנת ללמוד את הנושא ולהתעדכן באפשרויות המניעה הקיימות פנינו אל ד"ר אבישלום שרון, מומחה ברפואת נשים ומיילדות, ומנתח גינקולוגי בכיר בבית החולים "הלל יפה" שבחדרה.
שלום ד"ר שרון, האם תוכל להתחיל בהסבר קצר על החצוצרות?
בהחלט. החצוצרה היא איבר שיוצא מתוך הרחם, כאשר הקצה המרוחק מהרחם נצמד לשחלה בזמן הביוץ ושואב ממנה את הביצית. למעשה, תפקיד החצוצרה הוא להפגיש את הזרע עם הביצית, ובתוכה נוצר העובר שלאחר מכן נודד לתוך הרחם ומשתרש בו להריון. כלומר, ישנו קשר דינאמי על בסיס קבוע בין החצוצרה לשחלה, ומכאן אנו מתחילים להבין שעשוי להיות קשר גם בין סרטן השחלות ובין החצוצרות.
יש לציין כי סרטן של החצוצרה נדיר יחסית ואילו סרטן השחלה שכיח יותר. לא רק זאת, אלא גם שמדובר במחלה הגורמת לשיעורי התמותה הגבוהים ביותר מבין סוגי הסרטן הגינקולוגיים. בנוסף לכך, קשה מאוד לאבחן אותה ולכן גם אין תוכנית סקר לגילוי מוקדם, מה שמוביל לקושי למונעה.
מה בעצם גורם לסרטן השחלה?
זוהי שאלה חשובה שעוד לא התבררה לחלוטין. מה שכן, אנו יודעים על קבוצת נשים שיש להן מוטציה גנטית שמגדילה את הסיכון לסרטן השחלה, שנקראת BRCA1 ו- BRCA2. אצל אותן נשים יש המלצה לכריתת השחלה אחרי גיל 35 על מנת להקטין את הסיכון, אך איננו יודעים בוודאות מהו הגורם שדרכו המוטציה גורמת לסרטן. מצד שני, ב- 50% עד 60% מהנשים עם סרטן שחלה בדרגת סיכון גבוהה נמצאו בחצוצרה שינויים טרום-סרטניים או אפילו סרטניים. כמו כן, בצביעות היסטולוגיות של אותן חצוצרות נמצא מוטציה בשם P53 שיש לה תפקיד בגרימת הסרטן. אותה מוטציה נמצאה גם בשחלות של אותן הנשים במעל ל- 90% מהמקרים.
ומה המסקנות בעקבות ממצאים אלו?
ראשית, ידיעה זו הביאה אותנו להבנה, שייתכן שהגורם לסרטן השחלה מקורו דווקא בחצוצרה. בנוסף, עם הידע הזה למדנו לחלק מחדש את סוגי סרטן השחלה לשניים עיקריים: הראשון מדרגת סיכון נמוכה והשני מדרגת סיכון גבוהה. המוטציה שקרויה P53 נמצאת רק בנשים עם סיכון גבוה לסרטן השחלה.
ומה כן ידוע על פעולת המנגנון?
כיום אנו מניחים שקיימות שתי אפשרויות. האחת שתאים טרום-סרטניים שנוצרים בחצוצרה נודדים אל השחלה ונזרעים בה, ויוצרים בהמשך את הסרטן. השנייה, שתאים מהחצוצרה נכנסים לאזורים של ביוץ בשחלה, ואז המוטציה שדיברנו עליה גורמת למחלה.
לאור זאת, כיצד ניתן להקטין את הסיכון?
תחילה יש לציין את גורמי הסיכון שאנו מכירים: מספר לידות קטן, אי-פריון, גיל מוקדם של קבלת מחזור ראשון, וכניסה לגיל המעבר בגיל מאוחר. כמו כן, ישנה שכיחות גבוהה יחסית בנשים הסובלות מהשמנת יתר, בנשים עם שחלות פולי-ציסטיות, או בהיפר-אנדרוגניזם (מצב הורמונאלי זכרי גבוה יחסית). המשותף לכל הגורמים הוא פעילות של השחלה וחשיפה ממושכת יותר לאסטרוגן, ונמצא שטיפול הורמונאלי עשוי להקטין על הסיכון. למשל, נטילת גלולות למניעת הריון לנשים שאינן נמצאות בסיכון גבוה לסרטן השחלה, מקטינה את הסיכון ב- 40% עד 50%. ההשפעה ניכרת יותר בשימוש ממושך בגלולות, ומסתבר שהיא קיימת אפילו 15 שנה לאחר הפסקת נטילתן. יחד עם זאת, יש לציין כי נטילת גלולות קשורה בעלייה קטנה בסיכון לסרטן השד, ועלייה בסיכון לטרומבוזה (קרישת יתר בדם).
ומה לגבי החצוצרות?
ישנן הוכחות שקשירת חצוצרות בפני עצמה מקטינה את הסיכון לסרטן השחלה, כאשר הדגש הוא על מניעת מעבר תאים מהרחם לחלל הבטן. הירידה עומדת על 34% לנשים שנמצאות בסיכון נמוך, ו- 57% לנשים עם מוטציה BRCA1 (ולא BRCA2). יתרה מזו, אצל נשים הנושאות את המוטציה שעשו קשירת חצוצרות וגם לוקחות גלולות, נמצאה ירידה של 72% בסיכון לסרטן השחלה.
וכריתת שחלות עשויה גם כן להפחית את הסיכון?
לאור המנגנון שעליו דיברנו, ישנו היגיון בכריתת חצוצרות של נשים הנמצאות בסיכון נמוך או ממוצע לסרטן השחלה, וזאת על ידי הוצאת הגורם העיקרי למחלה. ואולם, חובה לומר שעדיין אין בידינו נתונים מדויקים לגבי יעילות ההליך מבחינת הקטנת הסיכון. אנו כן יודעים שישנו יתרון בהשארת השחלות בקבוצת נשים זו, מכיוון שהשחלה ממשיכה להפריש אסטרוגן ובכך מונעת את הסיכון לחסר אסטרוגן בגוף (מצב הקשור במחלות לב וכלי דם, אוסטיאופורוזיס, עלייה ברמת השומנים בדם ויתר לחץ דם). מאידך, אין יתרון מוכר או ידוע להשארה של החצוצרה, כך שבכריתה אין תופעות לוואי לעומת סבירות גדולה שהיא תמנע סרטן שקשה לאבחנו ושאחראי לתמותה גבוהה. ניתן אף לומר שב-12% מהנשים שעברו כריתת רחם והושארו החצוצרות, נוצרה לאחר מכן בעיה בחצוצרות והיה צורך בניתוח חוזר. עובדה זו מעלה אף היא את הכדאיות לכריתת חצוצרות מראש.
וכבר ישנן המלצות רשמיות בנושא?
אכן, ההמלצה שהתגבשה בשנה האחרונה היא שבכל מקרה של ניתוח גינקולוגי תוך בטני, לאישה עם סיכון נמוך לסרטן השחלה, יש להציע כריתת חצוצרות כמניעה עתידית.
מאת ד"ר אבישלום שרון, מומחה ברפואת נשים ומיילדות, מנתח גינקולוגי בכיר בבית החולים "הלל יפה" שבחדרה, ורשת מרפאות פרטיות לכירורגיה גינקולוגית (רמת השרון, חדרה, חיפה).
ניתן להעביר שאלות לד"ר שרון באמצעות פורום גינקולוגיה ניתוחית שבפורטל.
מה היתרון בהוצאת החצוצרות למניעת סרטן השחלה?