על מנת לקבל מידע מקצועי בנושא שוחחנו עם ד"ר אהרון עמיר, מומחה לכירורגיה פלסטית אסתטית ומשחזרת, מנהל השירות המיקרו-כירורגי במרכז הרפואי בילינסון, אשר שימש בתפקידים בכירים בענף הכירורגיה הפלסטית במערכת הבריאות בארץ. בנוסף, ד"ר עמיר מנהל קליניקה פרטית בתל אביב בה הוא מבצע שחזורי ראש-צוואר, שחזורי שד וקשת רחבה של טיפולים אסתטיים וניתוחים פלסטיים, כולל ניתוחים למתיחת הבטן. כמו כן, ד"ר עמיר מנהל את פורום כירורגיה פלסטית, אסתטית ומשחזרת בפורטל ועונה בו על שאלות הגולשים.
הניתוח מספק מענה לאנשים שאצלם אבד לדופן הבטן המראה השטוח עם מותניים צרים, אשר מדגיש מבנה גוף אידיאלי בנשים וגברים. לאחר ירידה גדולה במשקל או לאחר הריונות, העור בדופן הבטן מתרופף ונוצרים בעור קרעים שטחיים, ובנוסף קיימת היפרדות של שרירי דופן הבטן בקו האמצע. אובדן הגמישות של שרירי דופן הבטן והעור מוביל לצניחת השומן והעור בחלק הבטן התחתון בעיקר, ובמצבים יותר חמורים גם בחלק העליון ובמרכז דופן הבטן. יש לציין שבמקרים אלה אפשר לבצע מתיחת בטן קטנה (מיני מתיחת בטן) שמטפלת רק בחלק התחתון של דופן הבטן.
נכון, חלק נכבד מהפונים לניתוח הן נשים אחרי כמה הריונות או אפילו אחרי הריון אחד, כאשר הבטן גדלה מאוד אך לא חזרה לממדים הקודמים. עוד קבוצה היא אנשים שעברו ניתוחים בריאטריים לטיפול בהשמנת יתר חולנית, או אנשים שהשילו משקל רב בלי ניתוח אבל נותרו עם רפיון של שרירי דופן הבטן ועודפי עור. יש עוד קבוצה יותר קטנה של אנשים שעברו ניתוחי בטן ונשארו להם צלקות לא אסתטיות או עיוותים בדופן הבטן, כפי שקורה למשל אחרי ניתוח קיסרי.
ראוי להזכיר כי לניתוחי מתיחת בטן עלולים סיבוכים משמעותיים, ומסיבה זו צריך להעריך את התאמת הפונה. צריך לברר את הרקע הרפואי שלו ובפרט אם עבר ניתוחים קודמים בדופן הבטן, אם הוא נוטל תרופות קבועות, אם הוא מעשן, וכן לברר פרטים הקשורים לשינויים במשקל. ברור שצריך גם לבחון את הגובה והמשקל הנוכחיים שנותנים אינדיקציות לגבי קבוצת סיכון בסיסית ביחס לפרמטר של - Body Mass Index BMI. ה- BMI האידיאלי הינו 30 ומטה ואילו משקל השומן והעור לכריתה צריך להיות עד 1.5 ק"ג כדי למנוע סיבוך מסכן חיים, למשל היווצרות קרישי דם בגפיים ותסחיפים לריאות. יש לציין כי מטופלת הנוטלת הורמונים עבור איזון, בעיקר אחרי גיל הבלות, נמצאת בסיכון יותר גבוה לפיתוח קרישי דם בגפיים התחתונות. לכן צריך להפסיק את הטיפול ההורמונאלי כשלושה שבועות עד חודש בטרם הניתוח, ולשקול קבלת טיפול למניעת היווצרות קרישי דם אחריו.
לאור הנתונים שהזכרתי לעיל, אין לבצע את הניתוח אם המטופל סובל מעודף משקל שמעל ל- BMI 30, ויש להפנות אותו לניתוח או לייעוץ להפחתה במשקל. בנוסף, צריך לאזן את התרופות המטפלות בבעיות לבביות וביתר לחץ דם, ולהפסיק אם ניתן נטילת מדללי דם עשרה ימים לפני הניתוח. בנוסף, יש להפסיק נטילה של תרופות או תוספי מזון הפוגעים בקרישת הדם, כדוגמת ויטמין E או אומגה 3.
מעבר לכך, יש לבצע בדיקה גופנית בשכיבה על מנת לאבחן לחץ תוך בטני שלא מאפשר לבצע מתיחת בטן ומחייב קודם ירידה במשקל. במהלך הבדיקה הגופנית גם מגלים צלקות שנותרו מניתוחים קודמים, העלולות לפגום באספקה של דם לעור אחרי הניתוח. במקרים אלו, הבירור מצריך בדיקת CT של דופן הבטן לבירור נקעים.
נקודה חשובה ביותר בפגישה המקדימה היא יצירת ציפיות ריאליות. אחרי שמבררים את הנתונים הרפואיים צריך לבדוק עם האדם שפנה לניתוח מה במראה הבטן מפריע לו או לה, ובמהלך הבדיקה הגופנית לאשר זאת. בבדיקה יש להתמקד גם באיכות העור, בעודפי שומן ועור, בסימני המתיחה – בעיקר אלו שמעל לטבור, וכאמור בצלקות מניתוחים קודמים שייתכן ויצריכו בירור נוסף. כמו כן, בפגישה המקדימה מבצעים צילומים מזוויות שונות בישיבה ועמידה של דופן הבטן ומדידות של מבנה הבטן. בפגישה גם יינתנו הסברים מפורטים אודות ההליך הניתוחי הנבחר, הצלקות והשיפור הצפוי במראה הבטן. ישנה חשיבות גדולה להסבר ברור ומפורט אודות הסיבוכים האפשריים ותופעות הלוואי של הניתוח.
כל הנתונים הללו חייבים להירשם בטופס ההסכמה לניתוח, כאשר בתום הפגישה המקדימה חותמים על הטופס המנותח והמנתח. במהלך הפגישה גם נותן המנתח הנחיות אודות מהלך ההחלמה הצפוי, נטילת מרככי צואה, שימוש בחגורת בטן אלסטית ותזונה הולמת. אם יש צורך בבירור נוסף, למשל בדיקת CT או מתן אישור כשירות ממומחה אחר, יש לוודא כי אלו נעשו והתקבלו לפני הניתוח.
מעבר לכך, לפעמים יש צורך לשנות את הטיפול התרופתי הקבוע או להתחיל טיפול בתרופות לאיזון, וזאת בהתאם לממצאי בדיקות דם הכוללות כימיה כללית, תפקודי קרישה וספירת דם. יש לציין כי מעל גיל 60 נדרש צילום חזה ובהתאם תרשים א.ק.ג, וכך גם לגבי אנשים עם רקע של הפרעה לבבית. כמו כן, ישנה חשיבות גדולה להפסקה מוחלטת של עישון שבועיים לפני ושבועיים אחרי הניתוח, כדי להקטין את הפגיעה באספקת הדם לעור ולהקטין את הסיכון להיווצרות נמק.
עוד יש לציין כי לפעמים ניתוח למתיחת הבטן דורש שילוב של ניתוח לתיקון בקע בדופן הבטן, כמו בקע של הטבור או בקע בצלקת ניתוח קודם, ולעיתים יש צורך בשילוב של ניתוח גינקולוגי להסרת הרחם. מטבע הדברים, במקרים אלו יבוצע תיאום מוקדם לצורך ביצוע התערבות מוצלחת ובחירה של הטכניקה המתאימה.
ניתוח סטנדרטי למתיחת בטן מתחיל עם סימון של החתך בבטן התחתונה, כשבעה סנטימטרים מעל לבסיס הפין או לפתח הנרתיק, ביחד עם סימון נקודות ייחוס של הצלעות וקו האמצע. מיקום וצורת החתך נקבעים גם לפי קפלים טבעיים במפשעות ובבטן התחתונה ולפי הטכניקה הניתוחית שנבחרה. יחד עם זאת, מדד חשוב הינו מיקום הצלקת יחסית לבגד הים או לביגוד תחתון, לכן מסמנים אותו תוך כדי לבישת הבגד. עוד יש להגדיר את האזורים בהם נדרשת שאיבת שומן, בפרט במרכז הבטן מעל לגובה הטבור ובאזור המותניים.
בהמשך, מפרידים את שכבת השומן והעור ממעטפות שרירי הבטן בחלק התחתון עד לגובה הטבור, כאשר הטבור עצמו מופרד מעור הבטן ונותר מחובר בבסיס. השומן והעור בחלקה המרכזי של דופן הבטן מעל לגובה הטבור מופרדים כדי לשמר מידה מרבית של אספקת דם לעור. כעת מבצעים הידוק של מעטפות שרירי הבטן הישרים זה אל זה בקו האמצע, וכך נוצר מבנה אחיד וישר של דופן הבטן השרירית. לאחר מכן מוסרים עודפי השומן והעור בחלק התחתון, תוך כדי אומדן מדויק המאפשר סגירה של החתך במתח מינימאלי ככל הניתן. אחרי שמסירים את העור העודף ממקמים מחדש את הטבור בקו האמצע דרך פתח חדש בעור. יש לציין כי מראה אסתטי יותר של הטבור צריך להיות שקוע יחסית לגובה פני העור, דבר המסתיר את הצלקת מסביב.
לפני שסוגרים את החתך בעור משאירים בדרך כלל לפחות שני צינורות ניקוז, שמחוברים למיכלי איסוף גמישים תחת ואקום. יחד עם זאת, גם צינורות הניקוז שיוצרים כאב ואי נוחות, לא מונעים לגמרי את הצורך בניקור של מצבורי נוזלים סביב הטבור או בבטן התחתונה אחרי הוצאת הנקזים. הגישה החדשה לסגירה של החתך בעור נעשית בהנחת תפרים פנימיים בין מעטפת השרירים לשכבת השומן התת עורית. באמצעות התפרים הפנימיים מתאפשר הידוק של העור כלפי מטה ואל השרירים, תוך כדי סגירה של החלל והפחתת המתח על קו התפרים התחתון ושיפור בזרימת הדם. הסגירה הזו מאפשרת החלמה יותר מהירה עם הפחתת כאבים, יצירת צלקת עדינה יותר והזדקפות מהירה יותר. בטכניקה של התפרים הפנימיים גם נמנע לחלוטין הצורך בהשארת נקזים ואין הצטברות של נוזלים בכיסים תת עוריים, המחייבים ניקור אחד או יותר.
במצבים של צלקת עקב ניתוח קודם בקו האמצע של הבטן, או אם יש עודף מהותי של שומן ועור מעל לגובה הטבור, מבצעים את החתך בשילוב חתך אנכי במרכז הבטן. לבסוף נותרת צלקת בצורה הפוכה של האות T, מה שמעניק יתרון מבחינת טיפול טוב בעודפי העור בבטן העליונה ובמותניים, תוך כדי הפחתת הצורך בהארכת החתך לגב התחתון. בהקשר זה ראוי להזכיר את המטופלים שמגיעים לניתוח מתיחת בטן אחרי ניתוח בריאטרי לקיצור קיבה או מעקף קיבה, שאצלם נשארים עודפי עור משמעותיים במותניים ובגב, עם צניחה של העכוזים. במקרים אלו הניתוח כולל כריתה היקפית של עודפי העור, ביחד עם הרמת העכוזים ויצירת צלקת ארוכה בבטן ובגב התחתונים.
מיני מתיחת בטן, או למעשה מתיחת בטן עם צלקת קצרה, הינה התערבות אחרת שנועדה למי שאצלו רפיון השרירים והעודפים מצויים מתחת לגובה הטבור בבטן התחתונה. מצד שני, בבטן שמעל לגובה הטבור איכות העור טובה, ולכן אם יש צורך לשאוב שומן מהאזור הזה אפשר לצפות שהעור יתכווץ ותתקבל בטן שטוחה ואחידה. מאחר שבהתערבות הזו אין ניתוק של הטבור יש צורך במבנה בטן שבו מיקום הטבור גבוה יחסית, כדי שיהיה אפשר למשוך כלפי מטה ללא פגיעה בפרופורציות הנאות של הבטן.
בהתערבות הזו מפרידים את השומן התת עורי ואת העור עד אל הטבור וקצת מסביב לו, ומהדקים את שרירי הבטן התחתונה עם כריתה של עודפי עור, מה שיוצר צלקת קצת יותר ארוכה מניתוח קיסרי. אם דרוש גם הידוק רפיון של שרירי בטן מעל טבור, אפשר לנתק את הטבור מהבסיס ובכך להפריד את העור באזור למען הנחה של תפרי הידוק בין מעטפות השרירים לאורך כל הבטן. לאחר מכן תופרים את הטבור במיקום נמוך יותר ומקפידים על יחסים נכונים של מבנה הבטן - 40% מתחת לגובה הטבור ו- 60% מעל לגובה הטבור.
חשוב לדעת שההחלמה אינה קצרה. כשבועיים נדרשים עד להקלה משמעותית באי הנוחות של הכאבים, בקושי ליישר את הגו ובמגבלות התנועה. כדי להקל באופן מהותי על התופעות הללו צריך להשתמש בחגורת בטן אלסטית לשבועיים עד חודש. לחגורה יש תפקיד בעיקר בהפחתה של המתח על התפרים הפנימיים להידוק מעטפות השרירים. אחרי כשבועיים מתאפשרת הליכה זקופה, אך כאמור השימוש בתפרים פנימיים לקיבוע העור למעטפות השרירים הפנימיים מביא להקלת אי הנוחות ולקיצור פרק הזמן עד ליישור הגו. בנוסף, לתפרים הפנימיים יש תפקיד מהותי במניעה של הצטברות נוזלים מתחת לעור ובמניעת אי הנוחות עקב הנקזים. באופן כללי, החזרה לפעילות גופנית מתאפשרת באופן הדרגתי אחרי כ- 6 עד 8 שבועות.
מדובר בסיבוכים אופייניים לניתוח בהיקף נרחב. הסיכוי להיארעות סיבוכים גובר ככל שהיקף הניתוח גדל והמנותח או המנותחת לוקים במחלה כרונית. הסיבוכים כוללים בין היתר זיהום מקומי, נמק של הטבור או שולי החתך, נמק של קטע עור בבטן התחתונה, דימום המצריך ניתוח דחוף לעצירתו, וכן הצטברות נוזל גוף מתחת לעור המצריכה ניקור ואפילו יותר מניקור אחד. כפי שאמרתי, תפרים פנימיים לקיבוע העור למעטפות השרירים מונעים את הצורך להשתמש בנקזים, ומונעים היווצרות כיסים תת עוריים מלאים בנוזל.
עוד סיבוכים כוללים מיקום טבור שלא בקו האמצע, אסימטריה של דופן הבטן, צלקת רחבה או לא סימטרית, היפרדות של שולי החתך, עודפי עור בשולי החתך בסמוך למותניים, וכן אי סדירות תת עורית או עודפי עור לאחר שאיבה לא אחידה.
יש לציין כי תלונות על ירידה ברגישות למגע או בתחושה לא נחשבות לסיבוך ומהוות חלק אינטגראלי מהניתוח, אף שבניתוח מלא למתיחת הבטן נשאר לרוב אזור ללא תחושה במרכז הבטן התחתונה. כמו כן, ישנם סיבוכים לא מקומיים לבטן עצמה שעלולים לסכן חיים, כגון זיהום כלל גופי, היווצרות קרישי דם בגפיים התחתונות, תסחיפים לריאות, או הפרעה נשימתית חמורה עקב עלייה בלחץ התוך בטני. כדי להפחית את שיעור הסיבוכים צריך לדחות אנשים שיש להם צלקות מניתוחים קודמים בבטן העליונה, מעשנים, BMI מעל 30, ומי שלוקים במחלות כרוניות משמעותיות כמו סכרת ולב. בנוסף, יש לדחות נשים המתכננות להרות בעתיד, למרות שהניתוח לא מונע הריון ולידה תקינים. כמובן שאין לנתח אנשים המפגינים ציפיות לא ריאליות לתוצאות הניתוח הצפויות, או בעלי דימוי גוף שאינו תקין.
לניסיונו המצטבר של המנתח בביצוע ניתוח זה יש חשיבות רבה מבחינת תוצאות אסתטיות טובות, בחירה של הטכניקה הניתוחית המתאימה והימנעות מסיבוכים אפשריים. ככלל, מנתחים פלסטיים המבצעים ניתוח למתיחת הבטן עברו הכשרות הולמת במסגרת התמחותם בכירורגיה פלסטית, הינם חברים באיגוד זה, וצברו ניסיון בעשרות רבות של ניתוחים כאלו. מאחר שהניתוח מבוצע במטופלים בעלי גורמי סיכון משמעותיים, או במצב המצריך ניטור וטיפול מורכבים אחר הניתוח, או מתן דם בסיכוי גבוה, יש להתאים את חדר הניתוחים ביחס לניתוח המתוכנן ולפונה. אם מדובר בניתוח ברמת סיכון ומורכבות מוגברת, יש לבצעו בבית חולים פרטי או ציבורי המותאם לדרישות ספציפיות, אשר מנתחים מנוסים יודעים להגדיר ביחס לביצוע הניתוח ולפונה.
ד"ר אהרון עמיר הינו מומחה לכירורגיה פלסטית אסתטית ומשחזרת, מנהל השירות המיקרו-כירורגי במרכז הרפואי בילינסון. לד"ר עמיר קליניקה פרטית בתל אביב, בה הוא מבצע קשת רחבה של טיפולים אסתטיים וניתוחים פלסטיים, כולל ניתוח למתיחת בטן. שאלות בנושאי הכתבה ובנושאים נוספים ניתן להפנות אל ד"ר עמיר דרך פורום כירורגיה פלסטית, אסתטית ומשחזרת.
לאתר האישי של ד"ר אהרון עמיר לחצו כאן.
לעוד עדכונים שוטפים בתחום מאת ד"ר אהרון עמיר, היכנסו לעמוד הפייסבוק.