על מנת לקבל מידע מקצועי בנושא, שוחחנו עם ד"ר אהוד יעקבזון, מומחה לכירורגיית לב, מנהל היחידה לתמיכה לבבית מכנית בבית החולים שערי צדק. ד"ר יעקבזון מבצע מגוון רחב של ניתוחי לב, ביניהם ניתוחי מעקפים תוך שימוש בשתלים עורקיים, ניתוחי מסתמים, ניתוחי אבי עורקים, השתלת מכשיר לב מלאכותי (LVAD) ועוד. ד"ר יעקבזון מקבל חולים לייעוץ ולניתוחים במסגרת מרפאת שר"פ של בית החולים וכמו כן, מנהל את פורום אי ספיקת לב והשתלת לב מלאכותי בפורטל ועונה על שאלות הקשורות בתחום אי ספיקת הלב ועל שאלות בתחומים השונים הקשורים לניתוחי לב.
תלונות אופייניות למחלת לב כלילית הינן של כאב או תחושת לחץ בחזה בזמן מאמץ ('תעוקת חזה') בחולים עם גורמי סיכון כמו יתר לחץ דם, עישון, סכרת, היפרליפידמיה ורקע משפחתי. הבירור מתחיל לרוב בבדיקות לא פלשניות, כמו מבחן מאמץ או מיפוי לב ומסתיים בדרך כלל בצנתור אבחנתי, בו מוזרק חומר ניגוד לעורקים הכליליים בכדי להדגים את זרימת הדם דרכם.
כאשר מתגלה בצנתור היצרות משמעותית, החוסמת לפחות 70% מקוטר כלי הדם (ובכלים מסוימים אף פחות מזה), יש צורך לטפל בה או לעקוף אותה – בכדי לחדש את זרימת הדם התקינה אל המשך כלי הדם החסום.
כיום, מרבית ההיצרויות המתגלות בחדר הצנתורים מטופלות על ידי הקרדיולוג המצנתר על ידי הכנסת סטנט, שהינו מעיין גליל קפיצי הנפתח בתוך כלי הדם ומרחיב את ההיצרות. בנוסף לכך, הסטנט מפריש תרופה מקומית שאמורה למנוע היווצרות היצרות חדשה בתוכו.
כאשר בצינתור האבחנתי מתגלות מספר היצרויות, המערבות את שלושת מערכות כלי הדם הכליליים, או את העורק הכלילי השמאלי הראשי, או כאשר מדובר בחולה סכרתי עם מספר היצרויות משמעותיות – ישנו צורך לקיים דיון עם החולה בנוכחות הקרדיולוג המצנתר ובנוכחות מנתח לב (Heart Team) – בכדי לשקול את האופציה של ניתוח מעקפים. קיום הדיון במקרים אלה הוא עקרוני וחשוב ומעוגן בקווי המנחה ובהנחיות הבינלאומיות לטיפול במחלת הלב האיסכמית (Guidelines). ביסודו עומדת טובת החולה ומתן הטיפול הטוב ביותר עבורו לאורך זמן.
בניתוח המעקפים, כשמו כן הוא, אנו עוקפים את ההיצרות ומתחברים אל המשכו של העורק (מעבר לחסימה) עם כלי דם אחר בעל אספקת דם נפרדת - דרכו תחודש זרימת הדם התקינה אל שריר הלב באותו האזור. ידוע כבר שנים רבות על סמך מחקרים גדולים בינלאומיים, כי התוצאות ארוכות הטווח של ניתוחי המעקפים הינן הטובות ביותר שניתן להציע לחולים אלה. (כאמור, מדובר בחולים עם מספר היצרויות, בשלושת מערכות כלי הדם הכליליים ובמיוחד בחולים סוכרתיים). נמצא כי הישרדות החולים טובה יותר, הם סובלים פחות מאירועים לבביים חדשים ונזקקים פחות להתערבויות טיפוליות חוזרות לאורך השנים בהשוואה לחולים דומים שלא עברו ניתוח מעקפים.
גם התוצאות המיידיות של ניתוחי המעקפים הן מצוינות, עם פחות מ 2% סיכון לתמותה או סיבוך משמעותי אחר בניתוח אלקטיבי ומתוכנן.
מרבית ניתוחי המעקפים כיום מבוצעים דרך פתיחה של עצם החזה (חתך אורכי במרכז בית החזה). ישנם מקרים בהם מבוצעים ניתוחים בגישה זעיר פלשנית, המתאימים למקרים מאד ספציפיים – עליהם נפרט בהזדמנות אחרת.
לאחר פתיחת בית החזה מתחיל תהליך של קצירת כלי הדם שישמשו כמעקפים. האופציות הקיימות הינן שני עורקי החזה הפנימיים, הנמצאים בדופן בית החזה הפנימית משמאל ומימין לחתך הניתוחי ואינם מצריכים חתך נוסף לצורך הוצאתם. אופציות נוספות הינן העורק רדיאלי מהאמה, או ורידים הנלקחים מהרגליים. השאיפה כיום היא להשתמש בכמה שיותר מעקפים עורקיים, המחזיקים פתוחים עם זרימת דם טובה למשך שנים רבות. כמובן שכל מקרה נבחן ומתוכנן לגופו.
לאחר קצירת כלי הדם שישמשו כמעקפים, החולה מחובר למכונת לב וריאה, הלב עצמו משותק והמעקפים נתפרים באופן ידני. ישנם מקרים בהם הניתוח מבוצע ללא שימוש במכונת לב וריאה – על לב פועם (off-pump CABG).
לאחר סיום תפירת המעקפים והשקות כלי הדם, שיתוק הלב מופסק והוא חוזר לפעום, מנתקים את החולה ממכונת הלב והריאה וסוגרים את בית החזה לאחר השארת נקזים וחוטי קוצב זמניים.
משך הניתוח הוא כשלוש – ארבע שעות ולעיתים פחות, כתלות במספר המעקפים.
לאחר הניתוח החולה מועבר ליחידת הטיפול נמרץ של מחלקת ניתוחי לב וחזה למשך יממה או עד לבוקר שלמחרת הניתוח. בהמשך עובר לאשפוז של כשלשה – ארבעה ימים נוספים במחלקה ואז משתחרר. לאחר השחרור צפוי תהליך שיקום של מספר שבועות עד לחזרה לפעילות מלאה וללא מגבלות.
בדומה לכל ניתוח אחר, גם לניתוח מעקפים יתכנו סיבוכים, אולם לשמחתנו, שיעור ההיארעות של סיבוכים אלה הוא נמוך ביותר. בהחלט לגיטימי לשאול את הרופא המנתח לגבי התוצאות הניתוחיות אצלו והמידע יסופק בשמחה.
לסיכומו של דבר, למרות החשש הטבעי והראשוני, ניתוח המעקפים נותן את הפתרון ארוך הטווח הטוב ביותר עבור חולים עם מחלה כלילית מפושטת, ובמיוחד עבור חולים סוכרתיים. נמצא כי הוא מונע בצורה הטובה ביותר אוטמים חוזרים והידרדרות בתפקוד שריר הלב.
ד"ר אהוד יעקבזון הוא מומחה בכירורגיית לב וחזה, מקים ומנהל היחידה לתמיכה לבבית מכנית בבית החולים שערי צדק בירושלים.
Dr Ehud Jacobzon, M.D, Director of Mechanical Circulatory Support unit
Shaare Zedek Mediacl Center, Jerusalem, Israel