פעילות גופנית למניעת התקף לב או לשיקום אחריו

פעילות גופנית למניעת התקף לב או לשיקום אחריו

הגורם המרכזי לתמותה, למוגבלות פיזית ואף לתחלואה בקרב אנשים שעברו את אמצע שנות השלושים לחייהם במדינות המתועשות הוא טרשת עורקים, שהינה מחלת כלי דם כרונית (קרי: מחלה ממושכת וקשה לטיפול ולריפוי). בפרט אמורים הדברים בהתקפי לב, שהינם סיבת התחלואה ומקרי המוות הנפוצה ביותר במדינות המפותחות. היות שטרשת העורקים העלולה להביא להתקפי לב אינה יוצרת בן לילה את הסיכון האמור, אלא היא תופעה נמשכת ההולכת ומתפתחת, ניתן בהחלט להפחית את היקפו של התהליך הטרשתי האמור ואת האינטנסיביות שלו באמצעות נטרול גורמי הסיכון שעליהם אפשר להשפיע, ובאופן זה לצמצם את הסתברותו של הסיכון לאוטם שריר הלב (התקף לב). יתרה מזו, שיקומם הנכון והיעיל של חולי לב יכול להניב האטה או עצירה של התפתחות טרשת העורקים, ובמקרים מסוימים – אפילו הפחתה וצמצום שלה. המטרה היא להביא את החולה לרמת תפקוד טובה מבחינה גופנית, נפשית וחברתית, וכך להוריד את שיעור התמותה מהמחלה.

ראשית כול, תודה רבה על עצם הנכונות למצוא את הזמן כדי להתראיין בימים אלו בצל הקורונה. שאלתנו הראשונה היא כיצד מתפתח אוטם שריר הלב (התקף לב)? 

תודה. מהלך המחלה מתאפיין בהתפתחותם ובהצטברותם של חלקיקים שומניים השוקעים בדופן כלי הדם והופכים לשכבות טרשתיות. כאשר מתרבים משקעים טרשתיים אלו בעורקי הלב (המכונים בפיהם של אנשי המקצוע גם בשם עורקים כליליים), גורמים משקעים אלו לעורקי הלב להיות רחבים פחות מהרגיל, רוצה לומר: פחות מן הדרוש לצורך תפקודם השגרתי, הבריא והנורמלי. עקב כך חלים שיבושים ואף חסימות בדרגות שונות של הזרמת הדם במחזור הדם, ולכן פוחתת אפשרותם של העורקים להזרים יותר חמצן בסיטואציות של לחץ, כגון במצבי מאמץ פיזי או לחץ נפשי. כאשר השכבות האמורות של משקעים שומניים יוצרות תנאים נוחים להתפתחות טרומבוזה (קריש דם) ואכן נוצרת חסימה בעורקי הלב ומשתבשת זרימת הדם אל הלב, יכולים להיווצר מצבים כגון תעוקת חזה ואפילו אוטם שריר הלב (הידוע יותר בכינויו העממי התקף לב). 

כיצד אפשר למנוע את היווצרות הרבדים האמורה העלולה לגרום לאוטם שריר הלב?

כדי לצמצם את החשש לאוטם שריר הלב בקבוצות האוכלוסייה הבריאות מן ההכרח להקפיד על אורח חיים בריא, ובפרט ליטול בהקפדה כל תרופה שרשם הרופא, לערוך בדיקות שגרתיות ככל הנחוץ, לרדת במשקל באופן מתון ויציב (חצי ק"ג בשבוע), להפסיק כליל – או לכל הפחות לצמצם באופן ניכר – את צריכתם של מוצרי העישון למיניהם (ולשם כך אף ישנן בנמצא קבוצות תמיכה ואף תרופות), לצרוך מזון הכולל מעט מלח או שומן או שומן בלתי רווי (כמו למשל אבוקדו, אגוזים, דגים, שמן חמניות, שקדים ושמן זית) והרבה סיבים תזונתיים (ועל כל פנים אין לפחות מחמש מנות של דגנים מלאים או פירות וירקות טריים, ואם נחוץ הדבר – יש ליטול סיבים תזונתיים דרך תוספי מזון), לצמצם את צריכת המשקאות האלכוהוליים היומית למנה אחת (לנקבות בלתי מעוברות) או שתיים (לזכרים) – ולעניין זה מנת אלכוהול היא חצי ליטר בירה או כוס יין או כוסית משקה חריף – וכמובן להקפיד על פעילות גופנית מונעת קבועה (בהדגשת מאמץ הלב והריאה).

מדוע הפעילות הגופנית המונעת הינה כה חיונית למניעת התקפי לב?

פעילות גופנית מונעת היא פעילות גופנית שנועדה לאנשים הנחשבים בריאים. היא יכולה להניב את צמצום שיעורו של הכולסטרול המזיק – וגם את העלאת שיעורו של הכולסטרול הבריא – בדם, מניעת התהוותה של טרשת עורקים, חילוף חומרים טוב יותר, איזון שיעורו של הגלוקוז בדם, וכפועל יוצא מכך – תפנית חיובית בפרוגנוזה של מחלת הסוכרת והורדת צריכתן של תרופות כנגד סוכרת וצמצום הצורך (או התלות) בהן. זאת ועוד, פעילות גופנית מונעת משפיעה לטובה על זרימת הדם ועל תפקוד הלב, מאפשרת להיפטר מעודף קלוריות, מביאה להפחתתו של משקל הגוף (או לכל הפחות עוצרת תהליכים של הוספת משקל), לצמצום ההשמנה (ובייחוד באזור הכרס), ללחץ דם מאוזן יותר (ועקב כך לצמצום מינונן של תרופות כנגד עודף לחץ דם ולתלות קטנה יותר בהן), לכושר גופני משופר (ובפרט לעניין סיבולת הלב והריאות) ואפילו לשיפור המצב הנפשי ולצמצום מתחים נפשיים ותחושות לחץ.

האם תועלתה של פעילות גופנית למניעת התקפי לב הוכחה מבחינה מדעית במחקרים רפואיים?

התשובה על השאלה הזאת היא חיובית בהחלט. לפי מאמרים מדעיים רפואיים שבהם התפרסמו ממצאי מחקרים, חולים שנהגו להקפיד על פעילות גופנית לפני שלקו באוטם שריר הלב (התקף לב) סבלו מפגיעה קלה יותר לאחר האירוע, ושיעור התמותה בקרבם עקב התקף לב היה נמוך ביותר (יחסית). זאת ועוד, במחקרים שונים נמצא כי פעילות גופנית, ובפרט פעילות לשיפור סיבולת לב-ריאה (הנקראת גם פעילות אירובית), מפחיתה באופן ניכר את שיעורי לחץ הדם, קצב פעימות הלב, דרגת התהליכים הדלקתיים בגוף ואף את הסיכון לאירועי מוות בגין אוטם שריר הלב (עקב חסימה בכלי הדם) או שיבושים בקצב פעימות הלב.
 

האם ישנם צעדים שמומלץ לנקוט לפני תחילתה של כל פעילות גופנית?

בהחלט כן. כדאי שכל מי ששוקל לבצע פעילות גופנית באופן קבוע יקפיד לקבל הערכת מצב רפואית בהתחשב בכרוניקה הרפואית שלו (לרבות מחלות שמהן סבל, ובייחוד גורמי הסיכון הקרדיולוגיים), בבדיקה רפואית מקיפה (ובפרט הלב וכלי הדם), מבנה הגוף, בדיקת כוח פיזי, גמישות, תפקודי נשימה, לחץ דם, קצב פעימות הלב, שיעורי הגלוקוז והכולסטרול בדם (באמצעות בדיקות דם) ותרשים אק"ג ותחושות – והכול, הן במצבי מנוחה הן במצבי מאמץ ולאחר מאמץ.

מהו המינון המומלץ לעניין פעילות גופנית מונעת?

המינון המומלץ למי שאינו סובל מבעיות לב הוא חצי שעה של פעילות גופנית מאומצת (שיש בה כדי להביא לדופק מואץ ולקוצר נשימה קל) לכל הפחות חמישה ימים בשבוע. יש אומרים שאפשר גם לבצע פעילות גופנית כזו שלוש פעמים בשבוע במשך שעה שלמה. 

מהי הפעילות הגופנית המומלצת למניעת התקפי לב?

פעילות גופנית מונעת יכולה להיעשות בהרבה דרכים, כמו למשל הליכה מהירה, הליכה בעלייה, ריצה, רכיבה על אופניים, שחייה, ועוד הרבה.

האם פעילות גופנית יכולה להועיל גם לאדם שכבר עבר אירוע לב (התקף לב)?

בהחלט כן, אם כי בשונה מן הפעילות הגופנית המונעת, שנועדה לאנשים בריאים, פעילות גופנית של אנשים חולי לב באה בגדרה של פעילות גופנית שיקומית. לאמיתו של דבר, פעילות גופנית שיקומית אינה שונה בהרבה במהותה מן הפעילות הגופנית המונעת, אלא שיש להביא בחשבון את הסיטואציה הקלינית הקרדיולוגית – בין שמדובר באוטם שריר הלב, בין שמדובר בניתוח כלשהו – וכמובן את מידת חומרתה, התקופה שעברה למן תחילת החולי והתרופות שמקבל הפציינט. ברור שאצל חולה לב נודעת חשיבות לבדיקות ולהערכת מצב של הרופא המטפל ושל הרופאים ביחידה לשיקום לב לא פחות מאשר הערכת מצב אצל אדם בריא ככל שאמורים הדברים במהות הפעילות ובאורך הזמן המומלץ לביצועה. בעצם, מומלץ לכל חולה לב לבצע פעילות גופנית קלה בהנחיית הרופאים עוד בשלב ההתאוששות במרכז הרפואי לאחר התקף הלב, ולהגבירה בהדרגה באופן מסודר בחלק מן הפעילות השוטפת של שיקום לב בקהילה, ואחרי כן – לפי שיקול דעתו של כל מחלים לאחר התייעצות עם הרופא המטפל.

מהי תועלתה של פעילות גופנית בקרב חולי לב?

גם אצל חולי לב פעילות גופנית קבועה ומותאמת היא חלק חשוב של אורח החיים הבריא, משום שהודות לה יורדים שיעורי לחץ הדם, מתגלות פחות בצקות בידיים וברגליים, מתגלה הטבה בתפקוד הלב (בצד חיזוקו), בתפקודה של מערכת הנשימה, ואף פוחת הסיכון לתחלואת לב וכלי דם (ובפרט טרשת עורקים ושבץ) ולסיבוכים קרדיווסקולריים, לאירועים חוזרים של אוטם שריר הלב (התקף לב). זאת ועוד, פעילות גופנית קבועה משפרת את האנרגטיות ואת מצב הרוח, מביאה לצמצום החשש לבעיות נפשיות (דוגמת דיכאון וחרדות) ולדימוי עצמי חיובי יותר, מאפשרת לשוב בקלות רבה הרבה יותר לחיי השגרה הבריאים והנורמליים, ובכלל זה שיבה למסגרת העבודה, ניהול מערכות יחסים חברתיות, נהיגה ברכב והנאה מחיי מין מלאים ומספקים, ואפילו איכות חיים טובה יותר ותוחלת חיים ארוכה יותר.

מהו העיתוי האופטימלי של התחלת פעילות גופנית אצל מי שעבר התקף לב?

האמת ניתנה להיאמר כי כל מי שלקה בליבו עקב אוטם שריר הלב מבריא ומתאושש במהירות אינדיבידואלית. אך אפשר לומר בלא לקבוע מסמרות כי על פי רוב, כאשר התקף הלב קל יותר או כאשר החולה הקפיד לעשות פעילות גופנית לפני שלקה בליבו אפשר להקדים יותר את תחילת הפעילות הגופנית אחרי ההתאוששות. אך בכל מקרה של התקף לב צריכה הפעילות הגופנית להתבצע באופן הדרגתי ובהתחשב במאפייניו האישיים (הפיזיים והנפשיים) של כל חולה וביכולותיו. אם שריר הלב לא נפגע באופן ניכר עקב אירוע הלב בדרך כלל אפשר להתחיל בפעילות גופנית מתונה מאוד בחלוף שבוע או שבועיים למן התקף הלב. 

מהי הפעילות הגופנית המומלצת לאנשים חולי לב?

חשוב לזכור שמטבע הדברים פעילות גופנית שיקומית הינה מתונה יותר מזו המונעת, ומצריכה התאמה קפדנית למצבו הקליני, הרפואי והמנטלי של כל חולה לב, והכול – בהשגחת הרופא ואנשי הצוות הרפואי (לרבות אחות ופיזיולוג). 

בשלבים הראשונים לאחר התקף הלב יש הנוהגים להמליץ ללכת במשך רבע שעה שלוש או ארבע פעמים בשבוע, ויש הנוהגים להמליץ להתחיל בשתי מנות יומיות של 10 דקות הליכה במשך שלושה ימים, אחרי כן פעמיים רבע שעה, ואז להגיע תוך שבועיים או שלושה להליכה יומית של חצי שעה בפעם אחת, והכול – לפי מצב החולה ולפי הנחיות הקרדיולוג. מחוץ לבית כדאי מאוד ללכת עם מלווה, או בסמיכות מקום לבית כאשר החולה הולך בגפו, וזאת כדי להימנע מהתרחקות גדולה מדי מהבית שיש בה כדי להקשות את החזרה הביתה. והכול – רק אם החולה חש בטוב. יש להמתין שעתיים אחרי האוכל לפני הפעילות הגופנית ולא לעשות מקלחת קרה אחריה. בשלב הבא, כעבור חודש למן האירוע, אפשר לשקול אימונים במכון כושר בפיקוח רופא, אך לא לנסות אימוני כוח או שחייה. אחרי כן, לאחר ההתייצבות במצב, הפעילות הקבועה המתונה והבטוחה ביותר המומלצת לחולי לב היא אימוני כוח ותרגילי גמישות. לפי הנחיות איגוד הלב האמריקני, כדאי לבצע פעילות גופנית אירובית (כגון הליכה, רכיבה על אופניים, שחייה או מכשירי חתירה) בדרגה בינונית במשך חצי שעה בכל יום במועד קבוע. אך בישראל הנטייה היא להציע לחולי לב לשלב בפעילותם הגופנית האירובית גם תרגילים לשיפורו של שיווי המשקל, וכן פעילות גופנית לחיזוק השרירים, כמו למשל הרמת משקולות, תרגילי יוגה ותרגילי פילאטיס. גם די במינון של שלושה או ארבעה אימונים אירוביים בשבוע, הכוללים תרגילי חימום הדרגתי במשך 10 דקות עד רבע שעה, 20 דקות עד חצי שעה או 40 דקות של פעילות המצריכה 70% מקצב פעימות הלב המרבי (לפי קביעת הרופא) – כמו למשל הליכה על מסילה, רכיבה על מתקני אופניים, מכשירי חתירה, הרמה מתונה ומבוקרת של משקולות, וכן מתיחות – והאטה הדרגתית של הפעילות במשך 5–10 דקות עד סיומה. חולי לב שכבר עברו את כל שלבי השיקום בדרך כלל מקבלים הנחיה לבצע בביתם בקביעות פעילות גופנית שבועית מתונה במשך שלוש שעות וחצי ברוב ימות השבוע. יש לציין שהמלצה זו עולה בקנה אחד עם ההנחיות הניתנות לקבוצות הגיל המבוגרות בכל רחבי תבל. הכוונה בייחוד לפעילות גופנית המתמקדת במאמץ של מערכות הלב והריאה, כמו למשל הליכה, ריצה, רכיבה על אופניים, שחייה ואפילו הרקדות זומבה.

האם תועלתה של פעילות גופנית שיקומית לחולי לב זכתה לאישוש מדעי במחקרים רפואיים?

כן. חוקרים רבים הציגו את ממצאי מחקריהם במאמרים מדעיים רפואיים רבים שמהם עולה באופן חד-משמעי כי פעילות גופנית סדירה (ובפרט זו האירובית) מניבה לא רק שיפור בתפקוד ובאיכות החיים, אלא היא מניבה גם ירידה ניכרת של עשרות אחוזים בסיכון להתקפי לב או לדום לב או לפרפור חדרי הלב או להפרעות בקצב פעימות הלב (ולהפחתה של בערך 45%–70% לעניין סכנת המוות עקב הגורמים האלה), וכן מגדילה רבות את חסינותו של הלב בפני אוטם שריר הלב ושאר סיכונים קרדיולוגיים. לא ייפלא אפוא כי יש רופאים המצהירים בפה מלא כי אצל חולי לב הפעילות הגופנית הסדירה אינה חשובה פחות מן הטיפול התרופתי לעניין קיומו של אורח חיים בריא.

האם ישנן בנמצא פעילויות גופניות שכדאי לחולי לב להימנע מהן?

כדאי לחולי לב להימנע מתחרויות ספורט ומספורט אתגרי, שכן פעילויות אלה הינן מאומצות מדי עבורם ויכולות לגרום להפרעות קצב בשל המאמץ הגופני הגדול. גם מי שעסק בפעילויות ספורט כאלה ולקה בליבו אינו אמור להמשיך בהן, וקל וחומר שמי שלא עסק בפעילויות אלו מעודו אינו אמור להתחיל לעסוק בהן דווקא לאחר שעבר התקף לב.

האם נדרשות בדיקות מעקב מיוחדות לחולי לב העוסקים בפעילות גופנית?

התשובה היא: לא. כל חולה לב אמור להיבדק אצל רופא קרדיולוג מומחה אחת לשנה. זאת, בין שהחולה עוסק בפעילות גופנית קבועה ובין שאין הוא עושה כן. אחת למספר שנים יכול הרופא הקרדיולוג לתת למטופל הפניה לבדיקת מאמץ או לבדיקת אקוקרדיוגרפיה (הידועה גם בכינויה אקו לב).

מהם הסימנים לכך שחולה לב העוסק בפעילות גופנית צריך להפסיק מיד את פעילותו זו ולפנות לרופא?

כדאי לחדול מן הפעילות הגופנית ולהגיע לרופא לצורך בדיקת בירור כל אימת שמתגלים סימפטומים החוזרים על עצמם ויש בהם כדי ללמד כי הפעילות הגופנית הינה אינטנסיבית מדי, כמו למשל קוצר נשימה, כאב באזור החזה (חשש לאנגינה פקטוריס), קצב פעימות לב מוגבר או בלתי סדיר שאינו מתייצב, לאות-יתר בעת הפעילות הגופנית או לאחריה, תחושת סחרחורת, בלבול, וכן אובדן הכרה חלקי או מלא. אך אם מדובר בסימפטום חד הבא באופן פתאומי (ובפרט קוצר נשימה קשה מן הרגיל), מן ההכרח להגיע לחדר מיון.

ומה יכול לעשות מי שקשה לו להגיע לשיקום במרכז הרפואי, מה גם שבאופק בהחלט אפשר לראות שיוטלו שוב מגבלות בגין מגפת הקורונה?

האמת ניתנה להיאמר כי יותר מ-70% מן המטופלים הצריכים להיעזר בשירותיה של היחידה לשיקום לב אינם מגיעים אל היחידות, וזאת בין משום שאין שעתם פנויה, בין משום שאין ידם משגת לממן חלק מן הטיפולים, בין משום המרחק הגאוגרפי מן המרכז הרפואי בין משום חוסר המוטיבציה לבצע פעילות גופנית בקבוצה. אך מגפת הקורונה העצימה את ההכרח למצוא פתרון שיענה על הצורך לתת שירותי שיקום לב מרחוק. אומנם מגפת הקורונה שיבשה את חיי כולנו בהיבטים רבים, אך במובן מסוים אפשר לומר כי מעז יצא מתוק לעניין האפשרות להשתמש בחידושי הטכנולוגיה שהשימוש בהם הונהג אך ורק בגין אילוצי הקורונה לרווחת החולים. כיום אפשר לקבל שירות של שיקום לב מקוון (און ליין) מרחוק שאותו יכול לקבל בבית (במסגרת הקהילה) כל מטופל מתאים במשך שלושה חודשים כחלק מסל הבריאות (עם אפשרות הארכה לתשעה חודשים באמצעות ביטוחים משלימים). שירות זה כולל יישומון ייעודי, שעון כושר חדשני ואנשי סגל מולטידיסציפלינרי הנותנים ליווי צמוד מרחוק למטופל הנמצא בביתו במרב הנוחות והבטיחות ומחלים מהתקף לב או מניתוח לב או משאר תופעות פתולוגיות מתחום הקרדיולוגיה, ואין הוא צריך להגיע כלל אל יחידת שיקום הלב כדי לקבל את מיטב הטיפול בהדרכת הצוות. 

למי נועד שיקום הלב המקוון מרחוק?

שיקום לב און ליין נועד לספק פתרונות לצורכיהם של חולי לב בשיקום הסובלים מאוטם שריר הלב (התקף לב) או מאי-ספיקת לב ודרגת הסיכון אצלם הינה נמוכה. אם הרופא הקרדיולוג המומחה שמבצע אצלם הערכה רפואית בא לידי מסקנה כי החולים האלה יכולים לקבל שיקום מקוון (און ליין) והם אף רוצים ויכולים לשתף פעולה באופן מלא, הם יזכו ללווי צמוד ומסור ולמעקב צמוד של הצוות הרב-תחומי, הכולל מאמן אישי, פיזיולוג, אחות שיקום ורופא קרדיולוג. לאחר הערכתו הרפואית של הקרדיולוג באה הערכה ראשונית של דיאטנית בצירוף הדרכה צמודה לכל אורכה של התוכנית, וכן כוללת התוכנית פעילות גופנית בחדר כושר בהדרכתו של פיזיולוג ובפיקוחו של רופא, וכן עובדת סוציאלית מעניקה שירותי ייעוץ. הדבר ייעשה בזמנם החופשי של המטופלים, במקום שבו הם גרים ובו רגילים הם לחיות, שם יקבלו הם אימון ממוקד לקוח המותאם להם באופן אישי, והכול – בהתחשב במאפייניו האישיים ובמצבו האינדיבידואלי הפיזי, האנטומי, הקליני והמנטלי של כל אחד מהם. נוסף על הפעילות הגופנית, כל פציינט יזכה לתוכנית שיקום רפואית ואישית שהוכנה עבורו באופן פרטני, לרבות ביאור בדבר גורמי הסיכון וצירוף כל האמצעים הנדרשים כדי להתמודד עם מצבי התממשותם של הסיכונים האמורים. 

לסיום, השאלה האחרונה היא מהו אופן פעולתו של שיקום הלב המקוון?
כל מטופל מתקין בטלפון הנייד שלו יישומון מיוחד שתוכנן בייחוד לצורך זה. היישומון כולל שעון דופק, מד צעדים, שאלוני דיווח ואפשרות להעביר מסרים אישיים. מאגר הנתונים מאובטח בקפדנות יתרה, וכאמור – תוכנית האימון נקבעת לפי מאפייניו האינדיבידואליים של כל משתקם כפי שעולה מבדיקת המאמץ הראשונה, וכפי שמאפשר השיפור במצבו ובתפקודו.

הצוות המולטידיסציפלינרי עורך מעקב תמידי לעניין השיפור במצב המטופל וכן בעניין התקדמותו, וכך אפשר לשנות את התוכנית בהתאם. הקשר בין הצוות ובין המטופל מתקיים באופן ישיר און ליין דרך הטלפון או שיחות וידאו או מסרונים מוצפנים המועברים דרך היישומון, שגם יכול לשלוח הודעות על ממצאים חריגים ועל שיפור או התדרדרות בהישגים, וכן לתת תזכורות למטופל כי עליו לשוב לפעילות הגופנית אם התגלתה הפסקה ממושכת מדי. חברי הצוות הרב-תחומי מעניקים לכל משתקם משוב פרטני ואף תזכורות ככל הנחוץ לעניין פגישות אצל גורמי שיקום וטיפול שונים כגון דיאטנית. עוד יש לציין כי כל המידע הקשור לפעילות הגופנית נרשם גם בתיקו הרפואי של המשתקם.