עובדות חדשות על פעילות קופות החולים בצל הקורונה

עובדות חדשות על פעילות קופות החולים בצל הקורונה

כידוע, התפרצותה של מגפת הקורונה השפיעה רבות על חיינו בהיבטים רבים ומגוונים הן באופן ישיר הן בעקיפין. גם קופות החולים במדינת ישראל הושפעו רבות ממגפת הקורונה, שהביאה עימה את ההכרח להיערך ולנקוט אמצעים מגוונים, ובכלל זה הקצאת משאבים רבים של כסף ואף של כוח אדם. השפעה זו על כל קופות החולים במדינת ישראל הורגשה בתחום הכלכלי (לרבות השווקים הפיננסיים), הלוגיסטי, התעסוקתי, החברתי, הפסיכולוגי, וכמובן הבריאותי.

עודף תקציבי

עקב משבר הקורונה קיבלו קופות החולים תמיכות ממשרד הבריאות בסכום העולה על 5.5 מיליארד ש"ח. בערך שני שלישים ממנו הוקצו (בין השאר) לקיצור תורים ולהעברת שירותים מן המגזר הפרטי למגזר הציבורי, ובערך שליש מן התקציב ניתן לשם היערכות ונקיטת אמצעים שונים בעת מגפת הקורונה. נראה כי זו הסיבה שלמרות ההוצאות הכבדות אשר הושתו על מערכת הבריאות (לרבות קופות החולים) בתקופת הקורונה, עודפי התקציב של קופות החולים היו בערך 85 מיליון ש"ח בשנת 2020 לעומת גירעון של למעלה מ-450 מיליון ש"ח בשנת 2019, אשר הסתיימה לפני שפרצה מגפת הקורונה.

צמצום הגירעון בהון העצמי והגדלת יתרות המזומנים של קופות החולים

בשנת 2020 חלה ירידה של כמעט שני שלישים בגירעון לעניין הונן העצמי (שווי הנכסים הנקי) של קופות החולים בהשוואה לשנת 2019. יתרות המזומנים של קופות החולים בשנת 2020 גדלו ביותר ממיליארד ש"ח לעומת שנת 2019.

ירידה בהשתתפותם העצמית של המבוטחים

השתתפותם העצמית של המבוטחים בקופות החולים ירדה בשנת 2020 באופן ניכר (הפחתה של 12% ויותר לשיעור הנמוך מן השיעור שנקבע בחוק לעניין זה) בהשוואה לשנת 2019. זאת, לא רק בשל התמורות שחלו במאפייני צריכתם של השירותים בקרב ציבור המבוטחים (אם כי תמורות אלו הן הסיבה העיקרית לכך), אלא גם בשל הנחות ופטורים מהשתתפות עצמית לקשישים בכלל ולניצולי שואה בפרט, הפחתתם של דמי ההשתתפות העצמית באשפוזים פסיכיאטריים (כחלק מן הרפורמה בבריאות הנפש), הסמכת קופות החולים לטפל בנפגעי תאונות עבודה – שאינם חייבים בדרך כלל בתשלום דמי השתתפות עצמית – וכן קביעת שיעור מרבי של השתתפות עצמית הנמוך מזה הנדרש בחוק ככל שאמורים הדברים בתרופות יקרות שהוספו לסל שירותי הבריאות. גם תשלומי המבוטחים עבור שירותי רפואה משלימה הצטמקו בסכום של בערך 875 מיליון ש"ח. מן הראוי להדגיש כי מגמות אלו לא אפיינו אך ורק את שנת 2020, אלא הן באו עקב יוזמות ושינויים שנכנסו לתוקף והתפתחו כבר בשנים 2015–2016, כך שמדובר במאמצים משנים קודמות שהניבו פרי מבורך גם בשנת 2020.

הוספת טכנולוגיות ותרופות יקרות לסל שירותי הבריאות

למרות המצב שנוצר עקב משבר הקורונה (לרבות המצב הכלכלי בשווקים הפיננסיים בכל רחבי תבל) צורפו תרופות לא זולות – בייחוד עבור חולי סרטן – לסל שירותי הבריאות.

עלייה בהוצאות הפיתוח

בשנת 2020 נרשם גידול חד – העולה על 86% – בהשקעה בהוצאות הפיתוח וגידול של כמעט 16% בהוצאות אדמיניסטרציה ומשק, וכן עלייה של יותר מ-8.5% בהוצאות על מכונים פרטיים, מרפאות פרטיות ומעבדות פרטיות כדי לייעל את השירות לציבור. חלק מהוצאות הפיתוח נדרשו להקמת תשתיות נחוצות לשם רפואה מקוונת בשל הצורך לשמור על בריאותם של המבוטחים בכל קופות החולים גם בעת מגפת הקורונה. בפרט אמורים הדברים בקבוצות סיכון דוגמת קשישים או אנשים הסובלים ממחלות רקע או שני אלו גם יחד.

ירידה בהוצאות על אשפוזים ושכר העובדים

שנת 2020 התאפיינה בהפחתת שכרם של העובדים בשיעור ממוצע של כמעט 1.5% ובירידה בשיעור זהה בהוצאות לעניין סעיף האשפוזים בתקציב.

תקצוב מרכזים רפואיים בבעלותן של קופות החולים

קופות חולים שונות העניקו מימון בהיקפים נרחבים למרכזים רפואיים שלהן. הדבר נעשה אף על פי שבמקרים מסוימים היה עודף תקציבי לחלק מהמרכזים הרפואיים. מצב דברים זה – יש בו כדי ללמד כי מן ההכרח ליצור מתווה של מתן תקציבים למוסדות הרפואיים שיהיה בו כדי לספק את התקציב הנחוץ להם לצורך פעילותם השוטפת ואף לתכנון ארוך טווח.

כיצד נעשה כל זה?

באופן פרדוקסלי, דווקא משבר הקורונה הוא שהביא למינוף מסיבי של שירותי הבריאות שמעניקות קופות החולים בישראל לא רק על דרך ההיערכות הישירה למלחמה בנגיף הקורונה, אלא גם בניצול ההזדמנות כדי לשפר את השירות ולשדרגו גם בתחומים אחרים. עקב משבר הקורונה קיבלו קופות החולים כאמור תמיכות ממשרד הבריאות בסכום העולה על 5.5 מיליארד ש"ח. מדיניות התקצוב של הממשלה בתקופת הקורונה השתקפה בעלייה גלובלית של כלל הכנסותיהן של קופות החולים אשר מקורן בכספים ממשלתיים בשיעור העולה על 6%, ובכלל זה עלייה של למעלה מ-66% בהכנסות מתמיכות ממשלתיות. עקב מדיניות זו לכאורה הצליחו קופות החולים "לשבור את החבית ולשמור (ואף להשביח) את יינה". זאת אומרת, הן ביצעו קיצוצים נרחבים והידקו את החגורה מצד אחד, אך שיפרו ואף שדרגו באופן חסר תקדים את השירות מצד שני. וכך אירע שבניגוד למגמות שאולי היה אפשר לצפות להן, בשנת 2020 עברו קופות החולים בדרך כלל ממצב של גירעון למצב של עודף תקציבי למרות מגפת הקורונה, הירידה בהיקף השתתפותם העצמית של המבוטחים בצד הוספת שירותים, הנחות והטבות לציבור המבוטחים.

בעייתיות העודף התקציבי

לכאורה תקצוב ממשלתי מסיבי מטעם משרד הבריאות, תקצוב ההופך גירעון לעודף תקציבי ומאפשר את הוספתם והוזלתם של שירותים, טכנולוגיות ותרופות בסל שירותי הבריאות הינו בבחינת כלי מחזיק ברכה מרובה לכל הדעות. אך אליה וקוץ בה: ייתכן כי יש במצב דברים זה של תמיכה ממשלתית בהיקף גדול הבאה עם אי-בהירות והיעדר ביטחון לעניין הקריטריונים לקבלת תמיכה וההודעה עליהם כדי לפגוע בעצמאותן של קופות החולים, לרבות יכולתן להתנהל באופן שוטף ולעמוד בהתחייבויותיהן בכוחות עצמן. תיתכן אף פגיעה בוודאות התקציבית שלהן וביכולת התכנון שלהן לטווח ארוך הן במישור התקציבי הן במישור הלוגיסטי הן במישור השירות הרפואי עצמו. מצד שני, כפי שנראה להלן, ישנה בעיה של תקצוב הלוקה בחסר שנעשה על בסיס חישובו של הגידול הדמוגרפי.

תת-תקצוב לפי הערכה דמוגרפית הלוקה בחסר

חישובי התקציב לעניין סל שירותי הבריאות מבוססים על מידת הריבוי הדמוגרפי למעשה, ולא על בסיס חישוב תלת-שנתי קבוע (רוצה לומר, חישוב לטווח זמן של 3 שנים הנעשה מראש), כפי שנעשה בעבר. אך נתגלה פער בין חישוב הגידול הדמוגרפי לצורך תקצובו של סל שירותי הבריאות ובין הגידול הדמוגרפי בפועל המשקף את הצרכים האמיתיים, והינו גדול מזה ששימש כבסיס החישוב לעניין הענקת השירותים לפי סל שירותי הבריאות. יש לציין כי חישוב הגידול הדמוגרפי לצורך סל שירותי הבריאות נותר סטטי וקבוע מאז שנת 2011 ועד שנת 2020, ואילו בשיעורי הגידול הדמוגרפי האמיתי היו עליות ומורדות באותה התקופה (שכן עד שנת 2016 הייתה עלייה מתמדת בשיעורי הגידול הדמוגרפי האמור, ואילו למן שנת 2016 חלה בהם ירידה מתמדת). אך העיקר הוא כי שיעור הגידול הדמוגרפי שלפיו נקבע תקציבו של סל שירותי הבריאות נמצא נמוך תמיד משיעור הגידול הדמוגרפי בפועל המשקף את צורכיהם האמיתיים של המבוטחים בקופות החולים. הפחתה שיטתית זו של תקצוב שירותי הבריאות במאות מיליוני ש"ח (למעלה מ-600 מיליון ש"ח, ליתר דיוק) המגיעים לציבור במדינת ישראל לפי הקבוע בסל הבריאות היא שיצרה את תלותן התקציבית של קופות החולים במשרד הבריאות. זאת, ללא כל צורך, שכן תקצוב נאות של סל הבריאות – קרי: תקצוב המשקף את הצרכים האמיתיים בהתחשב בגידול הדמוגרפי האמיתי – היה מייתר את התמיכה הממשלתית שמגרעותיה ונזקיה כבר פורטו לעיל.

מסקנות והמלצות עיקריות

מן המקובץ עולה כי יש לעדכן את שיעורו של המרכיב הדמוגרפי לעניין חישובי התקציב שיש להקצות לסל שירותי הבריאות. הטעם לכך הוא כי לא מן ההיגיון למנוע תקציבים המגיעים כדין לקופות החולים דרך סל הבריאות מצד אחד, ומצד שני להעניק "גמילות חסד" שיש בה כדי ליצור תלות של קופות החולים במשרד האוצר, להביא לשיבוש הוודאות התקציבית שלהן ולפגוע ביכולת התכנון שלהן לטווח קצר ואף לטווח ארוך.

עוד ייתכן כי מן הראוי להעלות את תעריפי הביטוח הבסיסיים שגובות קופות החולים ולהעלות את שיעור השתתפותם העצמית של המבוטחים בכל קופות החולים. זאת, בהתחשב במצבם הסוציו-אקונומי של המבוטחים ובהתחשב בהכרח לתת מענה פרטני ואינדיבידואלי לפי הצורך בעניינו של כל מבוטח.