כדי לקבל מידע בנושא פנינו אל ד"ר איתי סבלר, מומחה בכירורגיה אורולוגית, מומחה באנדואורולוגיה, טיפול במחלת אבנים, לפרוסקופיה וניתוחים רובוטיים. ד"ר סבלר משמש כאורולוג בבית החולים הדסה עין כרם בירושלים ובמרפאות של קופ"ח לאומית ומאוחדת, ומתמקד בעיקר באבחון, מניעה וטיפול של מחלת אבנים. בנוסף, ד"ר סבלר מקבל מטופלים בקליניקה פרטית בראשל"צ, בה ניתן מענה לכלל הבעיות האורולוגיות של מבוגרים. ד"ר סבלר מנהל את פורום טיפול ומניעת אבנים בכליות בפורטל ועונה בו על שאלות הגולשים.
עקרונית, במערכת השתן אין מקום להמצאות של גופים זרים, כולל אבנים. שתן הוא נוזל סטרילי שאמור להתפנות מהגוף באופן קבוע. מכאן שכל הפרעה לזרימת השתן או זיהום צריכים להיות מטופלים. אבנים מהוות גורם אפשרי להפרעה בזרימה ומקור לזיהומים, לכן ברגע שמטופל מאובחן עם אבנים בכליות/דרכי השתן יש לשקול טיפול. יש להבין שאבנים נבדלות לא רק בגודל ובמיקום במערכת השתן אלא גם בהרכבן. חלק קטן מהאבנים (כדוגמת אבני חומצת שתן URIC ACID) ניתנות להעמסה על ידי תכשירים שמעלים את ה- PH (מאזן בסיס/חומצה) של השתן, ובכך גורמים להבססה (PH= 6.5-7.5). בסביבה בסיסית הקריסטלים של חומצת השתן מתפרקים וחלק מהאבנים נמסות. יש לציין שרק במקרים די נדירים אבנים קיימות מגיבות לטיפול. בדרך כלל, מרבית האבנים עוברות טיפול ניתוחי/פעיל ולאחר מכן הבססת שתן משמשמת ככלי מניעתי.
השיקולים לטיפול ניתוחי הם:
כאמור, במרבית האבנים בכליות יש צורך בטיפול. אולם באבנים קטנות במיוחד עד 3-4 מ"מ יש יכולת פליטה עצמונית גבוהה, ובדרך כלל הן ניתנות למעקב בלבד. אורולוג כללי או מומחה לטיפול במחלת אבנים (אנדואורולוג) ישקול ויציע פתרון למחלה ודרכי מניעה עתידיות.
העיקרון האנדואורולוגי - "זעיר פולשנות מקסימלית" - מתבטא במיוחד בשיטות שונות לטיפול באבנים בדרכי השתן. אורטרוסקופיה הינו ניתוח שלפי שמו ניתן להבין כי הוא מתבצע בשופכן "URETER" ובעזרת מכשור אופטי זעיר "SCOPY". מדובר במכשיר ארוך שקוטרו פחות מ- 3 מ"מ שמתחבר למצלמה ומסך, ובתוכו יש תעלות עבודה זעירות המשמשות להעברה של סיב לייזר או כלים לפינוי שברי אבנים ממערכת השתן לאחר הריסוק.
בשנים אחרונות אנחנו עדים להשקעות טכנולוגיות אדירות בתחום הלייזרים הרפואיים והאנדואורולוגיים במיוחד. מדובר בסיב דק (עד 600 מיקרון) שמעביר אנרגיה אל האבן (או גידול). האנרגיה שמופעלת בתדירויות ועוצמות שונות גורמת לריסוק של האבן לפירורים רצויים שונים, תלוי בשיטה בה עובד האנדואורולוג. לאחרונה פותח בישראל לייזר חזק במיוחד (בין החזקים הקיימים היום בעולם) שמגיע להספק של 120 WATT. לשם השוואה, בשנים הקודמות השתמשנו במכשירים המסוגלים לייצר מקסימום 20-40 WATT. הקידום הטכנולוגי מתורגם בשטח לריסוק יעיל יותר של האבנים לפירורים קטנים במיוחד, שיכולים ללא קושי להפלט בעצמם ממערכת השתן. יתרון נוסף של הלייזרים החזקים האלה הוא אפשרות לטפל באבנים גדולות יותר ללא צורך בביצוע ניתוחים מורכבים. כבר היום, מספר מוגבל של מוסדות בארץ משתמשים בלייזר חזק זה.
אורטרוסקופיה הינה ניתוח "בטוח" עם סיכויי הצלחה גבוהים מאוד בטיפול באבן. יחד עם זאת, אין ניתוח שהוא "טיול בפארק" ותמיד קיימים סיכונים מסוימים. הסיכונים של אורטרוסקופיה הינם זיהום, דימום, פרפורציה של דפנות של מערכת השתן, ובמקרים מאוד מאוד נדירים יש צורך בניתוח גדול בשל קרע של השופכן. לסיכונים בעלי אופן כרוני ניתן לייחס התפתחות של הצרות במערכת השתן שמצריכה לפעמים ניתוח לשיחזור. לאחר ניתוח שגרתי ולא מסובך, המטופל בדרך כלל יכול להשתחרר לביתו באותו יום או יום למחרת.
איני יכול להסכים עם האמירה שניתוח מלעורי (PCNL) הוא טיפול הטוב ביותר. קודם כל, כל ניתוח צריך להיות מותאם למקרה ספציפי. הניתוח הטוב ביותר – הוא ניתוח שמותאם לצרכים, נתונים רפואיים, מצבו ורצונו של המטופל עצמו. חשוב להדגיש שבחירת ניתוח נכון זה כמו לתפור חליפה לפי מידות מדויקות של הלקוח, וטעות בבחירת גישה מתאימה יכולה לגרום לסיבוכים וסבל מיותרים.
לגבי גישה מלעורית, מדובר בניתוח שלהבדיל מאורטרוסקופיה, לא משתמש בפתחים טבעיים של מערכת השתן (שופכה, שופכן) אלא הכניסה לכליה מבוצעת דרך המותן ו- "בשר" של הכליה שבשפה רפואית נקרא "פרנכימה". הניתוח מתבצע דרך שרוול גישה מיוחד והריסוק של האבן נעשה ע"י גלי קול (ULTRASONIC), לייזר ואחרים. הניתוח מתאים לאבנים שבגלל גודלן לא יכולות להיות מטופלות בשיטת האורטרוסקופיה או בניתוח רטרוגרדי בכליה (RETROGRADE INTRARENAL SURGERY), או בגלל שיקולים מיוחדים אחרים.
מדובר בניתוח ארוך יותר עם סיבוכים אפשריים רבים יותר מהשיטות האחרות, כגון דימום בזמן או לאחר הניתוח. יחד עם זאת, יש לציין שפיתוחים טכנולוגיים איפשרו הקטנה משמעותית של קוטר של שרוולי הגישה בזמן PCNL. אחד הוריאציות של ניתוח PCNL היא ULTRA MINI PCNL. מדובר בשיטה בה ניתן להשלים את הניתוח דרך שרוול גישה פי 4.6 קטן יותר מ- PCNL רגיל (30 Fr מול 14 Fr). ושוב, גם כאן, הניתוח נתמך בפיתוח של לייזרים חזקים במיוחד שמאפשרים ריסוק יעיל של אבנים גדולות דרך פתחים זעירים.
גלי הלם או ריסוק אבנים חוץ גופי (SWL) אינו ניתוח אלא פעולה שמתבצעת תחת הרדמה כללית או טישטוש. גלי ההלם מיוצרים במכונה מיוחדת ומועברים אל האבן תחת מיקוד של רנטגן. השיטה הוכיחה את עצמה כיעילה בריסוק אבנים וכמו לכל טיפול יש לה יתרונות וחסרונות. היתרונות הם שבהחלט מדובר בשיטה לא פולשנית שמתבצעת על בסיס אמבולטורי. החסרונות הם חוסר שליטה על גודל הפירורים הנוצרים במקרה של ריסוק מוצלח של האבן, אי יכולת לצפות בזמן אמת האם אבן התרסקה בחלק מהמקרים, וכן צפי של מהלך לאחר הריסוק (האם הפירורים ייפלטו? כאבים? האם פרגמנטים יחסמו את מעבר השתן ויהיה צורך בניתוח משלים?).
ריסוק אבנים חוץ גופי מתאים במיוחד לאבנים בינוניות עד 10 מ"מ בשופכן עליון, וגם לילדים בגלל יכולת מוגברת של העברת פירורים במערכת אלסטית, ובמטופלים שחוששים או אינם מעוניינים בטיפול פולשני מסיבות כאלה או אחרות. אני בהחלט ממליץ לחלק מסוים של המטופלים שלי לעבור ריסוק, תלוי בנתונים ולאחר הסבר מפורט.
אני מאמין שההחלטה על סוג ותזמון הטיפול באבנים בכליות צריכה להלקח בשיתוף עם המטופל, לאחר אבחון מדויק של המצב הקיים, איתור גורמי סיכון, בדיקת סטטוס רפואי כללי והסבר קפדני על יתרונות וחסרונות של כל גישה.
במקרה של אישה בהריון הטיפול השמרני/עוקב הוא העדיף. אצלה המצבים שבהם ניתן לשקול התערבות הינם בעת כאבים, זיהום, חסימה של מערכת השתן ועדות להחמרה של התפקוד הכליתי. מבחר התערבויות שעומד לרשותנו כולל ניקוז זמני של מערכת השתן (ע"י נפרוסטום או סטנט) או ביצוע אורטרוסקופיה. במקרה של צורך בהתערבות משמעותית יותר (PCNL), הדבר ימתין לסיום בטוח של ההריון.
ניתוחים של אבנים בכליות יכולים לבצע כל האורולוגים, אולם חלק מהאורולוגים הם מומחי על בתחום ונקראים אנדואורולוגים. מדובר ברופאים שעברו הכשרה מיוחדת לאחר סיום ההתמחות במרכזים המיועדים לכך בארץ ובעולם.
ד"ר איתי סבלר הוא מומחה בכירורגיה אורולוגית ואנדואורולוגיה, טיפול במחלת אבנים, ניתוחים רובוטיים ולפרוסקופיה. משמש בתור אורולוג במרכז הרפואי הדסה עין כרם בירושלים, וכן במרפאות של קופת חולים לאומית ומאוחדת. מקבל מטופלים גם בקליניקה פרטית בראשל"צ. שאלות בנושאי הכתבה ובנושאים נוספים אפשר לכתוב לד"ר סבלר בפורום טיפול ומניעת אבנים בכליות.