X
פתח תפריט ניווט ראשי
מצאו אותנו בפייסבוק:
מדור הריון ולידה
על מנת לקבל הבנה בסיסית לגבי הגורמים, הבדיקות, הטיפולים ומהלך המחלה פנינו אל ד"ר יקיר שגב. ד"ר שגב הינו מומחה לגינקולוגיה אונקולוגית, ומשמש כרופא בכיר ביחידה לגינקולוגיה אונקולוגית בבית החולים "כרמל". את התמונה לגבי טיפולי הפריון שמוצעים לחולות מביא בפנינו ד"ר גיל פאר, מומחה לגינקולוגיה, מיילדות ופריון, המשמש כמנהל המרפאה לשימור פריון ביחידה להפריה חוץ גופית באותו בית החולים. ד"ר פאר וד"ר שגב שותפים לניהול פורום גינקולוגיה כללית ואונקולוגית בפורטל, ועונים בו על שאלות הגולשים.
שלום ד"ר יקיר שגב, האם תוכל לספר לנו מהו סרטן צוואר הרחם וכיצד הוא נוצר?
צוואר הרחם הוא החלק התחתון ברחם, וניתן לזיהוי בבדיקה גינקולוגית פשוטה. פני השטח של צוואר החם מורכבים משני סוגי תאים – קשקשיים שטוחים, ותאים מאורכים הנקראים גם עמודיים. נקודות המפגש של תאים אלו הן האזור שבו יכולים להופיע שינויים חריגים. שינויים אלו נוצרים ככל הנראה כתוצאה מווירוס הפפילומה, וישנם זנים מסוימים שלו המצויים בסיכון גבוה יותר לגרום לתחלואה. יחד עם זאת, חשוב לציין שלא כל אישה שנחשפת לווירוס מפתחת בהכרח מחלה, נהפוך הוא – רוב הנדבקות מחלימות ממנו. חלקן הקטן מגלות ממצאים טרום ממאירים וחלק קטן עוד יותר עלולות להתקדם לסרטן.
האם ישנן קבוצות סיכון מסוימות?
אין קבוצות סיכון ברורות לסרטן צוואר הרחם, אך ישנם ממצאים המעידים על סיכון גבוה יותר בקרב מעמד סוציו-אקונומי נמוך, ולאור ריבוי פרטנרים ביחסי המין. זאת מכיוון שההידבקות מתרחשת בעת קיום יחסים, וריבוי פרטנרים מעלה מן הסתם את הסיכון.
מהו מהלך המחלה?
ראשית, לסרטן צוואר הרחם יש היארעות גדולה יותר בגילאי 35 עד 40, ובגילאי 60 עד 65. מאחר שהוא שכיח יותר בנשים צעירות, קיימת רלוונטיות וחשיבות לטיפולים משמרי פריון. לגבי מהלך המחלה, בדרך כלל קיימים ממצאים טרום ממאירים במשך השנים שלפני היווצרות הסרטן. כלומר, מדובר בהתקדמות איטית החל בהדבקה, ממצא טרום ממאיר, ממאירות בשלבים מוקדמים, ועד לממאירות צוואר הרחם. בתוך כך, ישנם מספר תסמינים שצריכים לעורר תשומת לב, כאשר החשוב שבהם, המדליק נורה אדומה הוא דימום לאחר יחסי מין. לכן, אם מופיע דימום חשוב מאוד ללכת להיבדק, הגם שברוב המקרים לא מדובר בממצא ממאיר.
כיצד ניתן לאבחן את החולות?
ישנן בדיקות סקר המומלצות לכל הנשים. בדיקה זו נקראת פאפ, ובמהלכה נלקחים תאים מצוואר הרחם ונשלחים לבדיקה מעבדתית. את הבדיקות יש לבצע פעם בשנה בגילאי 21 עד 30, ולאחר מכן אם היו 3 בדיקות עוקבות שליליות ניתן להפחית את התדירות לפעם בשנתיים – שלוש. יחד עם זאת, נשים שקיבלו בעבר טיפול בממצאים טרום סרטניים או שמצויות בסיכון, עשויות להידרש למעקב רציף יותר. במידה ועולה חשד או שמופיעים סימפטומים מחשידים יש לבצע בדיקה מקיפה יותר תחת מיקרוסקופ הקרויה קולופוסקופיה, שמבוצעת בעיקר במרפאות ייעודיות לצוואר הרחם.
תוצאות בדיקת הפאפ מתחלקות למספר סיווגים: תקין, שינויים שאינם תקינים אך לא מוגדרים, שינויים שאינם תקינים מדרגה קלה (Low Grade SIL), או מדרגה חמורה (High Grade SIL). שני הסיווגים האחרונים אמנם עומדים בגדר ממצא טרום סרטני ולא כממאירות, אך אם הם אינם מטופלים כראוי הם עלולים להתקדם לסרטן. לכן, המטופלות נשלחות לביופסיה שמסווגת את התוצאות ל- CIN 1, 2 או 3, או חלילה ממאירות.
והטיפול מותאם לדרגת החומרה?
באופן כללי, כן. הטיפול בממצאים טרום סרטניים הוא בדרך כלל מקומי, כמובן כתלות ברצון האישה ובגילה. במידה ומדובר במטופלת צעירה ובממצא טרום ממאיר (3 CIN ומטה), ניתן לבצע כריתת חרוט הקרויה קוניזציה. מאידך, במידה ומדובר באישה שסיימה את תוכנית הלידה והממצא מתקדם, אך עדיין בגדר טרום ממאיר (3 CIN והלאה), ההמלצה המקובלת היא כריתת רחם. במידה ויש ממאירות של צוואר הרחם מבצעים בדיקות נוספות כדי להעריך את מידת ההתפשטות והחומרה, ולפי הממצאים מתאימים את הטיפול שיכול להיות ניתוח, קרינה, כימותרפיה או שילובם.
נכון להיום, מהם סיכויי ההחלמה של המטופלות?
בעיקרון, ככל שהגילוי והטיפול מוקדמים יותר כך עולים סיכויי ההחלמה. כיום חלק ניכר מהנשים מתגלות בשלבים התחלתיים של הגידול, ושיעורי ההחלמה במקרים אלו עומדים על כ- 80%. מאידך, בשלבים מאוחרים יותר סיכויי ההחלמה פוחתים.
כאמור, שימור הפריון בחולות סרטן צוואר הרחם מהווה סוגיה מהותית, ולמעשה טיפולים אלו מהווים חלק בלתי נפרד מההתערבות הרפואית. את הנושא מסביר לנו ד"ר גיל פאר, המשמש כמנהל המרפאה לשימור פריון ביחידה להפריה חוץ גופית של בית חולים "כרמל".
ד"ר פאר, מדוע שימור פריון נחוץ בסרטן צוואר הרחם?
הטיפול כנגד סרטן כרוך בדרך כלל בכימותרפיה העלולה לפגוע בתפקוד השחלות. חומרת הפגיעה תלויה בגיל המטופלת, סוג התרופה הניתנת, מינונה ובמספר מחזורי הטיפול המתוכננים. במקרה של סרטן צוואר הרחם קיים אף היבט נוסף של נזק ישיר עקב טיפולי קרינה לאזור האגן, הפוגעים הן בתפקוד השחלתי והן בתפקוד הרחמי. הפגיעה בפוריות נגרמת עקב הרס הביציות בשחלה ואילו הפגיעה ברחם גורמת לירידה באלסטיות של שריר הרחם, ירידה ביכולת שלו לשנות את נפחו ומכאן פגיעה ביכולת שלו לקלוט הריון ולהחזיקו בצורה תקינה בהמשך. מעבר לכך, פגיעה ברקמת הנרתיק והיצרותו (עקב הקרנה לאזור) גורמת קושי ולעיתים חוסר אפשרות לקיום יחסי מין. אל כל אלו מצטרפת העובדה שסרטן צוואר הרחם עלול להופיע בגילאים צעירים יחסית ולכן קיימת משמעות ניכרת לשימור הפריון במקרה זה.
אם כן, אילו התערבויות קיימות לטובת החולות?
ראשית, חשוב להבין שכשאנו מדברים על שימור פריון הכוונה היא לשמר את היכולת להיכנס להריון מביציותיה של האישה עצמה, כלומר שימור התפקוד השחלתי ויחד עם זאת גם שימור היכולת לשאת את ההיריון במקרים בהם גם הרחם הינו בסכנת פגיעה, כמו במקרה של סרטן צוואר הרחם. על מנת להשיג את המטרה החשובה קיימות מספר גישות ושיטות שאנו עשויים לשלב.
את שימור הפוריות אנו מתכננים בהתאם לגיל האישה, מצבה הבריאותי הכללי, ובהתייחס לטיפול המתוכנן ולמרכיביו - הפרוטוקול הכימותרפי, שדה הקרינה המתוכנן והטיפול הכירורגי הנדרש.
במקרים בהם קיימת אפשרות לבחור פרוטוקול כימותרפי בו הנזק השחלתי יהיה פחות אזי נתאם זאת עם האונקולוג המטפל. זאת כמובן, תוך כדי שמירה על בטיחות ויעילות הטיפול במחלה הבסיסית בצורה מיטבית. גם לתכנון שדה ההקרנה תפקיד מכריע בקביעת היקף הנזק הצפוי לשחלות ולרחם. הפחתת הנזק הקרינתי לשחלות מתאפשרת על ידי ניתוח "טרנספוזיציה" או העתקת שחלות, בו אנו מסיטים את השחלות למקום אחר בחלל הבטן שבו הן פחות חשופות לקרינה.
מלבד הטיפולים הללו שמטרתם מניעת הנזק, קיימים טיפולים המגיעים מתחום ההפריה החוץ גופית ועיקרם שימור אקטיבי של עוברים או ביציות בהקפאה, וכן במקרים מסוימים שימור רקמת שחלה. כאשר אנו חושבים כי קיים סיכוי אמיתי לפגיעה בפוריות של האישה אנו בהחלט ממליצים על גישה אקטיבית לשימור פוריות ולא רק על אמצעים מניעתיים בלבד.
בהתייחס לשימור האפשרות לשאת הריון בעתיד, קיימת גם אפשרות של ניתוח לסרטן צוואר הרחם בשלבים מוקדמים בו למעשה עושים כריתה של צוואר הרחם בלבד ומשמרים את הרחם. זאת בניגוד לפתרון המקובל בעבר של כריתת רחם מלאה. זהו ניתוח "טרכלוקטומי" בו מסירים את צוואר הרחם ועושים בו תפר על מנת שיחזיק את ההיריון העתידי. רק לאחר שהאישה תשלים את תכנון הילודה (בהקדם האפשרי) אנו נשלים את ההתערבות על מנת להגיע לניתוח אופטימאלי מבחינת הטיפול הגינקואונקולוגי.
מי מחליט על דרך הטיפול?
מי שמחליט על הטיפול במחלה הבסיסית הוא כמובן הגינקואונקולוג יחד עם האונקולוג, אולם ברגע שעולה הצורך בטיפול משמר פוריות מתקיים שיח מומחים רב-מקצועי יחד עם המרפאה לשימור פריון. בהתייעצות משותפת בונים את הטיפול המתאים על פי גיל האישה, מצב המחלה, הטיפול המתוכנן כנגד המחלה, והאם היא רוצה לשמר פריון.
האם מדובר בהחלטות שנלקחות מתוך לחץ בזמן?
לוח הזמנים אינו בהכרח צפוף, ובהתאם לשלב המחלה אנו יכולים להחליט על פרק הזמן שעומד לרשותנו. מדובר במחלה שבמקרים רבים ניתן לקחת בה תקופה של חודש מבלי להרע את מצב האישה. יחד עם זאת, אנו מנסים לקצר את התקופה הנדרשת ולשלב מספר גישות טיפוליות מניעתיות ואקטיביות. למשל, נציע לאישה לבצע הזזה של השחלות מאזור הקרינה המתוכנן, ובאותו ניתוח לשאוב את הביציות שקיימות בכל מקרה בשחלה וניתן להשתמש בהן, ובמקרים המתאימים אף ניתן לקחת רקמת שחלה להקפאה באותה פרוצדורה ניתוחית.
מהם שיעורי ההצלחה של טיפולי שימור פריון?
זוהי שאלה שקשה לענות עליה בקצרה כי שיעורי ההצלחה תלויים בהמון משתנים. מה שכן, הקפאת רקמת שחלה היא טכנולוגיה חדשנית של העשור האחרון ולא מדובר במדע בדיוני – יש מספר עשרות של ילדים בעולם שכבר נולדו בעקבות ההליך. יחד עם זאת, ברור שיש צורך בתכנון וביצוע נכונים.
מבחינת הקפאת עוברים וביציות, הדבר תלוי בגיל בו הביצית נשאבה. בעיקרון, ככל שגיל האישה צעיר יותר כך גוברים הסיכויים להצלחה, ומטבע הדברים ביצית שהוקפאה בגיל צעיר טובה יותר מביצית שהוקפאה מעל לגיל 40. דבר נוסף שצריך לזכור הוא שנשים חולות סרטן צריכות קודם להחלים, ורק לאחר מספר שנים ללא הישנות ניתן להחליט על הריון. כלומר, זו הפסקה מודעת לשנים רבות ולכן שימור הפריון מקבל משנה תוקף גם בשל תקופת ההחלמה הממושכת.
אם כך, לא תציעו טיפולי שימור פריון לנשים מבוגרות?
לאישה מעל גיל 40 לא מקובל להקפיא רקמת שחלה, וגם הקפאת ביציות מותרת על פי חוק עד גיל 41. לכן, בגיל מבוגר יותר עדיף להקפיא עוברים. יחד עם זאת, בסופו של דבר תפקידנו כרופאים גם לחשוב קצת מחוץ לקופסא, ואנו יכולים להציע תרומת ביצית או הליך של פונדקאות במידה שהרחם נפגע.
ומהו המקום של רצון האישה בהחלטה על סוג הטיפול?
קודם כל אנו תמיד לוקחים בחשבון מה נכון מבחינה רפואית לאישה, ובמקביל אנו מבקשים לשמוע את דעתה, רצונותיה ונכונותה לעבור את הטיפולים האפשריים. כלומר, לא נעשה הליך רפואי שאינו נכון מבחינה רפואית גם אם האישה עומדת על כך, ובד בבד אנו נותנים למעשה לאישה את האפשרות לבחור את הדרך המתאימה והנכונה לה. מכאן שלאישה אמירה משמעותית ביותר, ולמעשה עמדה זו נכונה לגבי כל הליך רפואי.
בראייה כוללת – היכן ממוקמת ישראל יחסית לעולם בתחום זה?
התחום של שימור פריון מאוד מפותח אצלנו. ישראל נמנית על המדינות המובילות בעולם. היא הייתה המקום הראשון בעולם שנולדו בו ילדים מהשתלת רקמת שחלה שהוקפאה אצל חולת סרטן (בשנת 2005 בתל השומר). כיום בישראל יש כבר מספר מרכזים בארץ הנותנים שירות חשוב זה, וכמו כן כבר נולדו מספר ילדים מהליך הקפאה והשתלה של רקמת שחלה. השירותים הללו מאוד נגישים בארצנו ולמעשה בארץ נולדו יותר ילדים מהליך זה מאשר בארצות הברית הגדולה!
האם קיימת במקביל גם עלייה במודעות הציבורית?
בהחלט. יש עלייה מתמדת במודעות של מטופלות ורופאיהן לשימור פריון. בעשור האחרון חל שינוי מהותי במחשבה על הארכת חיים בחולות, וכתוצאה מהתקדמות הרפואה ומהארכת החיים התחום של איכות החיים בכלל והפוריות בפרט תופס מקום נכבד. בתוך כך, היכן שיש מרפאה ייעודית כמו בבית החולים שלנו יש מודעות גבוהה עוד יותר. למעשה, כיום אין כמעט חולה אונקולוגית שעומדת לעבור טיפול עם פוטנציאל הרסני, שלא תגיע לפחות לייעוץ המרפאה שלנו. היא מקבלת מאיתנו את כל המידע הדרוש כדי שתוכל לבחור מה מתאים לה.
זוהי למעשה חשיבותה של הכתבה בעיניי – להעלות את המודעות ושנשים ידעו שהאפשרות פתוחה בפניהן.
בנושאים אלו ואחרים הינכם מוזמנים לשאול את ד"ר פאר וד"ר שגב, בפורום גינקולוגיה כללית ואונקולוגית של הפורטל.
אודות הכותב
מערכת שאל את הרופא מערכת "שאל את הרופא" עושה את מירב המאמצים על מנת לספק לכם הגולשים מידע מקיף, אמין ומדויק בנושאים רפואיים שונים. לשם כך אנו מתייעצים עם מיטב המומחים בתחום, ומביאים בפניכם כתבות, טיפים והמלצות משדה הידע והמחקר הרפואי. יחד עם זאת, הפרסומים שמופיעים מטעם המערכת אינם מהווים תחליף לייעוץ מקצועי....
כתבות נוספות בתחום
