בשלהי שנות ה- 60 של המאה הקודמת החלו לבצע החלפות מפרקי ירך וברך בעזרת משתלים מלאכותיים. מאז ועד היום נכנסו לתחום פיתוחים חדשים, ונערכו אינספור מחקרים לצד מעקבים מדוקדקים אחר איכות השתלים ושרידותם. כל אלו עומדים לרשות המטופלים והאורתופדים, אשר מחליטים על ניתוח החלפת מפרק ועל סוג השתל בו ישתמשו.
על מנת להכיר את התחום המרתק של המשתלים ולשמוע על האפשרויות הקיימות פנינו אל ד"ר אורן בן לולו, אורתופד מומחה ורופא בכיר בבי"ח "העמק" בעפולה, ובמרכז הרפואי "זבולון" שבקריית ביאליק. ד"ר בן לולו מתמחה בכל הקשור להחלפת מפרקי ברך וירך, מנהל את פורום החלפת מפרק ברך ופורום החלפת מפרק ירך בפורטל, ועונה בהם על שאלות הגולשים.
שלום ד"ר בן לולו, אילו סוגי משתלים קיימים בהחלפות מפרק ירך?
ראשית, ראוי להסביר לקוראים כי למפרק הירך יש שני צדדים: צד האגן המשמש כמכתש נקרא באנגלית אצטבולום (Acetabulum) ובעברית מרחשת, ואילו ראש הירך הכדורי משמש כעלי. כל סוגי המשתלים מורכבים מחלקים שמותאמים לאנטומיה המסוימת הזו, וניתן לחלקם על פי מספר קטגוריות שאחת העיקריות שבהן היא אופן החיבור של המשתל אל העצם.
הקבוצה הראשונה והוותיקה יותר שהחלה להתפתח לפני כ- 50 שנה, כוללת משתלים שמחוברים אל העצם בעזרת דבק או "מלט עצמות", ובמילים פשוטות מדביקים את המשתל לעצם. הדבר דומה מאוד להשתלת כתרים ברפואת השיניים, שאגב היה הרעיון שהנחה את ממציאי משתלי מפרק הירך. לשם כך מנצלים את המבנה הפנימי של העצם שנקרא החלק הספוגי, הבנוי כמו חלת דבש עם חללים. הדבק מחלחל היטב לעצם הספוגית דרך החללים הללו, נספג בה ונתפס היטב. לשיטה זו יש תוצאות טובות מאוד, כלומר המשתל מחזיק לאורך שנים רבות, והיא גם מקנה יתרון מסוים על פני השיטה הבאה בגילאים מבוגרים. אנו לומדים על מידת הצלחתה ממעקבים רצופים שנערכים במדינות שונות בעולם, המתחילים מיום הכנסתם של המשתלים לגוף ועד תום השימוש.
ומהי הקבוצה השנייה?
במשך השנים התפתחו משתלים, בעיקר מטיטניום, שאפשרו לא להדביק את המשתל אל העצם אלא להכניס יתד/כובע מתכתי לאותו אזור ספוגי בחלל העצם. העיקרון המנחה הוא, שמכיוון שפני השטח של המשתלים מעט מחוספסים העצם גדלה לתוך המשתל. בנוסף, למשתלים/מתכות אלו יש איזו רכות או גמישות שמתאימה לתכונות האלסטיות של העצם. ניתן לומר שאם בשיטה הקודמת הדבקנו את המשתל אל העצם, כאן ההיפך מתרחש - העצם "נדבקת" אל המשתל. כך נוצרה סדרה חדשה שהיא יותר פופולארית היום. נראה שהיא טובה במיוחד בגילאים צעירים כי בהם העצם גדלה ונבנית היטב, ונאחזת בצורה טובה במשתל ששורד שנים רבות. מאידך, דווקא מסיבה זו יש לקבוצה הראשונה יתרון קטן של 2% - 3% בשרידות המשתל בגילאי 75 ומעלה, כי בגילאים אלו העצם כבר פחות נבנית.
ולמרות כל ההסברים והמידע, בסופו של דבר, אין הבדלים גדולים וברורים לטובתה של אחת מהקבוצות, והבחירה ביניהן תלויה בעיקר בגישתו של הרופא המטפל.
ישנם עוד סיווגים של משתלים?
אכן, כשמדברים על סוגי משתלים רוב האורתופדים מתייחסים להבדל שבין סוג העלי הכדורי/ראש הירך, לבין החלק הפנימי של המכתש/המרחשת. אלו הם משטחי ההחלקה של המפרק.
בניתוחי החלפת מפרק הירך מכניסים לעצם הירך סוג של יתד שעליו מלבישים כדור, ואילו לצד האגן מכניסים כובע/מכתש שהינו ציפוי פנימי העומד מול הראש. האפשרות הקלאסית היא כדור מברזל מול פלסטיק (פוליאתילן), ואילו הפיתוח הבא הוא ראש מקרמיקה מול פלסטיק. שני אלו מהווים את סוגי המשתלים הנפוצים ביותר בצפון אמריקה (ברזל) ובצפון אירופה (קרמיקה).
אפשרות נוספת היא של קרמיקה בצד הראש, כשבצד השני עומד למולה מכתש/מרחשת שגם היא עשויה מקרמיקה. זהו משתל חדש יחסית שנכנס לראשונה לפני כ- 15 שנה, צובר פופולאריות ומראה הישרדות יפה לאורך שנות המעקב. בדרך כלל החלפת משתל נדרשת כעבור 15 – 20 שנה כך שעוד אין לנו נתונים מספקים לגמרי, אך בהשוואה לקרמיקה מול פלסטיק משתל זה מראה תוצאות יפות מאוד עד כה.
מהו בעצם ההבדל בין קרמיקה לפסלטיק?
הקרמיקה היא חומר חזק מאוד שנשחק פחות, ולכן גם מוציא פחות שבבים שיכולים לגרום לתגובות דלקתיות. היא חלקה מאוד ונראה שהיא מחזיקה יפה מעמד, הגם שצריך כאמור עוד להמתין מספר שנים כדי לקבוע בוודאות. לעומתה, הפלסטיק אמנם יותר נשחק אך השבבים שלו גורמים לתגובה דלקתית פחותה מצד הגוף. כמו כן, כפי שאמרתי במשתלי הדבקה עושים רק קרמיקה או מתכת על פלסטיק ולא על קרמיקה, וזה מהסיבה שקרמיקה היא חומר קשה יחסית ולכן המשתל קצת יותר נוקשה. הפלסטיק מאפשר רכות מסוימת, וכשעושים הדבקה אסור שהמשתל יהיה קשה מדי כי לאורך הזמן החבטות החוזרות פוגעות בהדבקה. מעבר לכך, בשל המבנה שלה לפעמים הקרמיקה משמיעה מעין חריקות בזמן תנועת המפרק.
וישנם גם משתלים שעשויים לחלוטין ממתכת?
בהחלט, יש סדרות משתלים של מתכת מול מתכת, אך באופן כללי נראה שהן לא מאוד מוצלחות וכבר היו כישלונות במספר מחזורי ניסיונות. בעיה מרכזית היא שנוצרים חלקיקי מתכת בתקופת השחיקה, ששוקעים ויוצרים תגובה דלקתית חזקה. מעבר לכך, בלא מעט מקרים ראינו התרופפות מהירה יותר של השתל לעומת חומרים אחרים. לדוגמא, באחת הסדרות של מתכת על מתכת מצאנו שבתוך 5 שנים כבר החלו להתרופף 30% מהשתלים, וזאת כאמור לעומת 15 – 20 שנה באפשרויות האחרות. צריך להבין שכל הסדרות החדשות עוברות בדיקות ארוכות ורציניות מטעם היצרניות במעבדות, אך במעבדה ניתן יותר לראות את המכאניקה ופחות את הביולוגיה – איך יגיב הגוף למשתל. לכן, גם אם במעבדה נראה כי המתכת מציגה תוצאות מרשימות, הגוף מתנהל בצורה אחרת.
אז איך מחליטים על המשתל המסוים?
בסופו של דבר הגורם המכריע הוא גישת ועמדת הרופא המטפל, וכן דעתו של המטופל בהתאם למידע שצבר. כפי שאמרתי, למרות המעקב הטוב עוד אין מידע מוחלט בספרות המקצועית לגבי קרמיקה על קרמיקה, ואנו עדיין שוקלים את הנושא. בנוסף, ההחלטה תלויה לא מעט במיקום הגיאוגראפי, כך שלדוגמא בצפון אמריקה זה כמעט תמיד מתכת אל מולן פוליאתילן, ואילו בצפון אירופה במדינות הסקנדינביות זה כמעט תמיד קרמיקה אל מול פוליאתילן. יחד עם זאת, בשנים האחרונות אנו רואים באירופה נטייה ללכת יותר בכיוון הקרמיקה אל מול קרמיקה.
אגב, בישראל אנו משתמשים בקרמיקה בשיעור גבוה יחסית למדינות בעולם, הגם שלא רחוק מהערכים העולמיים. לא ברור מדוע בדיוק, אולי מפני שאנו יותר אופטימיים וסבורים שאם יש תוצאות טובות אחרי 15 שנים הן יהיו כך גם אחרי 20 שנה. מבחינה אישית, אני מעדיף בגילאים מבוגרים שתלי קרמיקה/פלסטיק ובגילאים צעירים יותר קרמיקה/קרמיקה, מתוך תקווה ומחשבה שזה יחזיק יותר זמן מעמד. מצד שני, ייתכן שבעוד 5 שנים כשיהיו בידינו כל הנתונים אומר שאין הבדל לטובת הקרמיקה, ושדווקא לפלסטיק יש יתרון כי הוא רך וגמיש יותר למפרק.
כל הדברים שעליהם שוחחנו נכונים גם לגבי שתלים למפרק הברך?
באופן כללי, כן. אסביר כי מפרק הברך מורכב משני חלקים: צד עצם הירך משמש כעלי ומקבל משתל כדורי ממתכת, ואילו צד השוק מקבל תמיד מתכת עם פלסטיק כאשר המתכת היא יתד שתקועה בתוך השוק ומעליה ציפוי פלסטיק. לכן, במקרה של מפרק הברך אנו מדברים תמיד על משתל מתכת מול פלסטיק, וב- 99% מהמקרים מדביקים אותו עם דבק. רק עכשיו, בשנים האחרונות, מתחילות להופיע סדרות של משתלים לברכיים המחוברות לעצם ללא דבק, ואני באופן אישי סבור שכדאי לתת למוצרים החדשים להיות כ 5 שנים בשוק כדי להיות יותר בטוחים.
ד"ר בן לולו, לקראת סיום – עם מי כדאי להתייעץ לפני החלפת מפרק?
החלפה של מפרק ירך או ברך תלויה בראש ובראשונה בהתקיימותם של 4 תנאים. השניים הראשונים הם כאב משמעותי ופגיעה באיכות החיים שעליהם מדווח החולה, והשניים האחרים הם שחיקה של המפרק והגבלה של טווח התנועה כפי שניתן למדוד בבדיקות אובייקטיביות. לכן, מובן שלפני החלפת מפרק יש להתייעץ עם אורתופד אשר ישוחח עם המטופל, ישמע את תלונותיו, ויבצע צילומי רנטגן ובדיקות נחוצות אחרות. לאחר שהאורתופד מגיע למסקנה שיש פגיעה אמיתית, והאדם בוחר לעבור את הניתוח כדי לשנות את מהלך הכאב ואיכות החיים, יש לפנות לרופא המשפחה. זאת מאחר שרופא המשפחה הוא זה שמכיר ויודע בצורה הטובה ביותר את מצבו הנוכחי וההיסטוריה הרפואית של המטופל, ולפני שנכנסים לניתוח גדול מעין זה חובה לוודא כי המצב הרפואי אכן מאפשר זאת. על פי ההיכרות של רופא המשפחה והנתונים שבידיו, הוא יפנה במידת הצורך את המטופל לרופאים מקצועיים להשלמת בדיקות נוספות. הרופאים המומחים יבדקו את המטופל, יגדירו את הסיכונים וימליצו על הכנה נכונה טרם הניתוח - תרופות ומינונים מסוימים לקראת הניתוח, טיפולים מקדימים או הכנה ארוכה יותר. יש לציין שבמקרים נדירים ייתכן ומומחים אלו יקבעו גם שהסיכון גדול מידי, ויבקשו לדחות את הניתוח.
בנוסף לכך, כשבועיים לפני הניתוח חייב המטופל להיפגש גם עם הרופא המרדים, שעושה הערכה כללית של כל הנתונים שהתקבלו מהרופאים המקצועיים. זאת על מנת להחליט לגבי מידת הסכנה, על אופן ביצוע ההרדמה - כללית או מקומית, ולגבי אופן האשפוז לאחר הניתוח.
בנושאים אלו ואחרים הינכם מוזמנים לשאול את ד"ר אורן בן לולו, בפורום החלפת מפרק ירך ובפורום החלפת מפרק ברך של הפורטל.